腹腔镜保守手术与传统开腹手术治疗输卵管妊娠136例对比分析
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【摘要】目的分析腹腔镜保守手术与传统开腹手术的治疗效果。方法对收治的136例输卵管妊娠的患者，分为开腹手术组和腹腔镜手术组各68例，对两组术中、术后的情况进行分析。结果腹腔镜组术中出血量、住院时间、术后肛门排气时间、离床活动时间，与开腹组比较，差异有统计学意义或高度统计学意义(P<005或P<001)，各指标优于开腹组。术后随访2～3年，腹腔镜组再次宫内妊娠54例(7941%)，开腹手术组再次宫内妊娠40例(5882%)，差异有统计学意义(P<005)。结论应用腹腔镜行输卵管保守手术治疗优于传统的开腹手术，腹腔镜手术可以作为输卵管妊娠且有生育要求的患者的保守手术的首选。
【关键词】腹腔镜；传统手术；输卵管妊娠
作者单位：264200山东省威海市中医院(于丽霞);山东省荣成市妇幼保健院(陈东华)异位妊娠是妇产科常见急腹症之一，而异位妊娠中95%为输卵管妊娠[1]。随着科学的发展，腹腔镜技术的推广及临床应用，为输卵管妊娠保守手术治疗提供了保障，使之成为输卵管妊娠的首选治疗方法。
1资料与方法
11一般资料2005年1月至2007年12月，医院收治的136例输卵管妊娠的患者，根据患者的要求，选用腹腔镜手术和开腹手术各68例，年龄20～41岁，已婚未育54例，已生育69例，未婚13例。两组年龄差异无统计学意义(P>005)，诊断手段和标准一致。通过临床诊断：①有停经史，停经35～73 d。②伴有或不伴有腹痛和/或阴道流血。③术前尿HCG阳性或弱阳性，血βHCG≥18 KU/L，B超检查见宫腔内空虚，宫旁出现低回声区20～50 cm。20例其内探及胚芽及原始血管搏动。
12方法
121腹腔镜手术的适应证及禁忌证[2]适应证①患者有生育愿望，尤其未婚未育者。②内出血不多，生命体征平稳。③输卵管妊娠未破裂，或破口小或流产型，最大包块直径小于5cm的确诊病例。禁忌证：①盆腔严重粘连影响气腹形成和腹腔镜的置入。②腹腔大量积血、严重休克。③输卵管间质部妊娠。④拒绝腹腔镜手术者。
122腹腔镜保守手术方法术前准备同常规开腹手术，持续性硬膜外麻醉，患者取平卧位，常规消毒巾，于脐两侧提起腹壁，取脐正中进气针。建二氧化碳气腹，压力8~10 mm Hg，取脐上缘切口长10 mm,置10 mm Trocar、30°腹腔镜，观察盆腔情况，在腔镜指引下，分别于两髂前上棘内上5 cm处做第2、3穿刺点，脐耻之间为第4穿刺点，用直径5 mmTrocar穿刺，置手术器械进行操作。镜下手术方法[2]： ①输卵管伞部挤压术或切开术适用于输卵管伞部妊娠，用无损伤钳固定伞部，剪开伞部，钳夹清除妊娠产物及血凝块。②输卵管切开取胚术，无损伤抓钳充分暴露输卵管病灶，在未破裂输卵管的系膜对侧缘包块表面最薄弱处切开输卵管15 cm,用无损伤钳钳夹出内容物,或吸出妊娠产物及血凝块09%氯化钠液反复冲洗管腔,以致无绒毛组织残留。若有活动性出血，予以电凝止血。术中控查对侧输卵管，有粘连、伞端闭锁积水予以治疗。恐绒毛残留者，可于病灶上方局部注射甲氨蝶呤20 mg，防止持续异位妊娠发生，术后监测血术后监测血βHCG。输卵管内妊娠产物及吸出的血凝块全部过滤后送检。术后阴道流血干净4~6 d及月经净后4~6 d行输卵管通液术。
123开腹手术开腹组在硬膜外麻醉下行开腹输卵管切除及吻合术，门诊随访血βHCG至正常。
13观察指标观察两组手术时间、术中出血量、肛门排气时、 离床活动时间和住院时间、术后宫内妊娠率。
14统计学处理按资料性质采用t检验和χ2检验。
2结果
21两组术中情况比较,腹腔镜组术中出血量较开腹少，t=105, P<001，差异有高度统计学意义。术中两组均无副损伤，手术时间与开腹组比较差异无统计学意义，t=639, P>005，见表1。
22两组患者术后情况比较腹腔镜组离床时间早，肛门排气快，住院天数少，与开腹组比较差异有高度统计学意义。见表2。
表1两组术中情况比较(x±s)
例数手术时间(min)术中出血(ml)副损伤腹腔镜组6838±1340±110开腹手术组6840±12100±400P值>005<001>005表2两组患者术后情况比较(x±s)
例数离床时间(d)肛门排气时间(h)术后住院天数(d)腹腔镜组68143±04512±640±28开腹手术组68275±05323±1360±19P值<001<001<00123随访腹腔镜组3个月内妊娠5例，6个月内妊娠10例，1年内妊娠21例，2年内妊娠者11例，3年内妊娠者7例。开腹手术组分别是4例、7例、15例、9例、6例。腹腔镜组再次宫内妊娠54例(794%)，开腹手术组再次宫内妊娠例41例(6029%),两组比较差异有统计学意义。
3讨论
近年来国内报道输卵管妊娠发生率呈上升趋势，且发病年龄趋于年轻化，输卵管炎症是主要原因，通过腹腔镜手术，既能诊断，又能治疗，痛苦小，出血少，恢复快，易于被患者接受。
有生育要求的患者，术后再次宫内妊娠率颇受关注。Silver等报道，一项前瞻性研究中，腹腔镜输卵管保守手术与输卵管切除术后的宫内妊娠率分别是60%和538%。本文腹腔镜组宫内妊娠率(794%)高于开腹组(6029%)，两组比较差异有统计学意义。分析原因：①腹腔镜保守手术保留患侧输卵管。②术中同时分离盆腔粘连，处理伞端闭锁积水，易于治疗、造口、通液。放置防粘连液，对慢性输卵管炎症有一定辅助治疗，增加输卵管通畅率，提高了再次宫内妊娠率。
持续性异位妊娠是腹腔镜保守手术最常见的并发症，本文治疗68例，无1例发生，术中恐绒毛残留，予以甲氨蝶呤20 mg局部化疗，抑制滋养细胞生长破坏绒毛，提高手术成功率 ......
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