西藏高原支气管内膜结核60例误诊\漏诊原因分析
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作者单位：850000西藏军区总医院感染病医院支气管内膜结核是指发生于支气管黏膜或黏膜下层的结核病，多数继发于肺结核，少数病例可单独发病。西藏为结核高发区,支气管内膜发病率高。支气管内膜结核的临床表现不典型，痰检阳性率低，X线胸片肺部可无结核病灶，或仅有少许稳定性病灶，纤维支气管镜(纤支镜)下酷似肺癌及慢性炎症改变，易误诊或漏诊。现将我院2000年~2010年收治的在我院及外院均存在不同程度误诊、漏诊的 60例支气管内膜结核总结分析如下：
1临床资料
11一般资料男 24例，女36例，男女之比2∶3；年龄12~78岁，平均 35岁，其中20~50岁者48例，占80%,其中青年女性24例，占40%；民族：藏族 50例，汉族10例。
12临床表现咳嗽60例，其中刺激性干咳 20例(333%)，咳粘痰 24例(40%)，咯血(痰中带血或少量咯血) 18例(30%)，胸闷、气短 44例(733%)，低热 26例(433%)，盗汗18例(167%)，消瘦10例(167%)，胸痛 24例(40%)。肺部有阳性体征者18例，其中局部呼吸音减低6例，局限性干鸣音10例，湿鸣音2例；即往有肺结核病史4例，肺癌病史2例，慢性支气管炎病史2例。
13辅助检查红细胞沉降率增快 26例(433%)，血清结核抗体阳性24例(40%)，痰查抗酸杆菌阳性2例(33%)，白细胞计数增高18例(30%)，淋巴细胞升高6例(10%)，PPD试验20例，阳性反应8例(40%)。胸部X线或CT检查提示肺段、肺叶、全肺不张6例，阻塞性肺炎2例，肺门淋巴结肿大2例，斑片状浸润影4例，肺部圆形块影4例，陈旧性钙化影8例，双肺纹理增多、增粗 24例，未见异常16例。纤支镜刷检涂片查抗酸杆菌阳性42例，黏膜活检病理确诊24例，支气管冲洗物查抗酸杆菌阳性8例。
14误诊疾病及误诊、漏诊时间本组误诊为慢性支气管炎 24例，支气管扩张4例，肺炎 20例，肺癌2例，支气管哮喘2例。漏诊8例。误诊、漏诊时间1个月~5年，其中1个月者20例，2~6个月者16例，6个月~1年者16例，1年~2年者4例，3年以上者4例，最长达5年，平均9个月。
2讨论
支气管内膜结核为少见病，病程长，呈慢性经过，各个年龄组均可发病，但以青年女性多见，本组病例青年女性占40%，与文献报道的一致[1]，近年随着肺结核趋向老年化，老年人患病率有增加趋势。临床上缺乏支气管内膜结核的特征性改变，如发热、刺激性干咳、反复咯血、局限性哮鸣音等，痰查抗酸杆菌检出率极低，X线表现不典型，纤支镜下酷似肺癌及慢性炎症改变，特别是原有病变基础上并发支气管内膜结核时更易给诊断带来困难，造成漏诊、误诊，分析原因如下：
21临床症状不典型本组60例大多数无明显结核中毒症状和活动性肺结核病灶，加上西藏高原特有的低大气压、低氧环境(氧含量58%~68%)，对结核病发生、发展均有影响，缺少发热、刺激性干咳、反复咯血、局限性哮鸣音等特征性表现，而以肺部炎症及缺氧症状如咳嗽、咯痰、胸闷、气短为主。
22痰查抗酸杆菌检出率极低的原因①是技术水平，目前肺结核痰检阳性率只有40%。②结核菌为专性需氧菌，对紫外线抵抗力弱，而西藏高原低氧分压、高紫外线的外环境又极不利于结核菌的生存，易于死亡和分解，至痰送到细菌室时结核杆菌已死亡分解。③是由于藏汉文化、语言不同，沟通障碍，患者提供的标本不达标，造成涂片阳性率极低。④引流支气管不通畅，含有结核菌的坏死物不易排出体外，病灶在黏膜下浸润，增殖病灶处于相对静止状态。
23缺少特征性的影像学改变，或因并发症使影像学改变多样化：支气管内膜结核X线表现不典型；X线胸片提示肺炎、肺不张等并发症的征像而放弃了对原发病的追踪，本组有8例；因X线胸片正常而忽略了临床症状，未能进一步行纤支镜检查，本组有16例；X线胸片提示陈旧性结核灶，放松了支气管内膜结核的警惕，本组有8例；X线胸片提示肺癌、慢性支气管炎等基础疾病，而忽略了临床，未考虑合并有支气管内膜结核而造成漏诊，本组有8例。
24对已确诊的肺部病变，临床上出现难以解释的因素，未考虑合并有支气管内膜结核而造成漏诊。西藏为结核高发区，藏族人民地生活条件较差，喜欢群居的生活习惯促进了结核的传播，易在其他慢性肺部疾病的基础上并发支气管内膜结核。本组漏诊的8例，除4例是并发于肺结核外，肺癌、慢性支气管炎并发支气管内膜结核各2例的漏诊即属于此。
25未及时甚至害怕作纤支镜检查，纤支镜肉眼观察易与其他疾病混淆。由于本病少见，加上西藏经济文化不发达，医疗卫生事业整体来说比较落后，临床医生对其特点缺乏足够的认识，甚至大多医院未开展此项检查，致使未及时作纤支镜检查，造成误诊、漏诊。而纤支镜检查是诊断本病极为重要的检查方法，支气管内膜结核主要依靠纤支镜活检病理证实，或刷检、支气管冲洗物找到抗酸杆菌确诊。支气管内膜结核是发生于气管、支气管黏膜或黏膜下的结核性炎症，开始时黏膜出现单纯性炎症，内镜下观察黏膜充血、水肿，此时易误诊为慢性支气管炎、支气管扩张，继而病变相继形成结节、浅表性溃疡、肉芽肿而纤维化、疤痕性狭窄。由于这种特殊病理改变造成临床与胸部X片及镜下与肺癌相似的表现，易误诊为肺癌，误诊率达484%[2]。有时首次纤支镜检查未确诊者须重复纤支镜检查，胡华成报道对108例未确诊病例做了重复纤支镜检查，总阳性率624%[3]，部分患者因拒绝重复纤支镜检查而造成误诊、漏诊。本文经纤支镜检查1次确诊者40例，2次确诊者16例,3次确诊者4例。
因此，对临床表现不典型、痰菌阴性的患者以及原有基础疾病经正规治疗，疗效不佳者，应想到支气管内膜结核的可能，及早作纤支镜检查[4] ......
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