小骨窗显微手术治疗高血压性壳核出血38例分析
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【摘要】目的探讨小骨窗显微手术治疗高血压性壳核出血的临床疗效。方法38例高血压壳核出血采用小骨窗显微血肿清除术,对患者资料和治疗效果进行回顾性分析。结果38例患者患者痊愈或好转33例，死亡5例。术后再出血789%(3/38)。病死率1316%(5/38)。结论小骨窗开颅术能够有效的清除血肿,改善预后,是治疗高血压性壳核出血很好的手术。
【关键词】高血压;壳核出血;小骨窗显微手术
作者单位：136000四平市中心人民医院神经外科壳核出血是高血压脑出血最常见的部位，是由于大脑中动脉的豆纹动脉管壁内弹力纤维断裂,甚至局部粟粒状微型动脉瘤破裂所致。典型症状为突发的头痛，有或无呕吐及进行性出现神经系统体征及意识障碍的加深[1]。我院于2009年3月至2011年3月,对38例壳核脑出血采用小骨窗入路给显微手术清除血肿,术后进行综合治疗,取得了良好疗效。
1资料与方法
11一般资料高血压性壳核出血患者38例,男22例,女16例,年龄41~76岁,平均年龄5418岁。手术病例选择标准:①头CT扫描测量为自发出血量>30 ml。②术前意识状态为嗜睡、浅昏迷、昏迷。③发病<24 h。GCS评分13~15分3例，9~12分15例, 6分16例,4分4例。4分以下未予以小骨窗手术。
12出血部位均为壳核血肿量：术前患者均行头颅CT检查,应用多田公式计算血肿量为300 ml,其中300(ml)16例,500(ml)19例,700 ml 3例。适应证：①壳核出血量在30~70 ml。②一侧瞳孔散大者早期手术。而对于病情较重,出血量>70 ml,估计术后脑肿胀明显,特别是伴有脑疝形成者多宜采用大骨瓣开颅,骨瓣开颅优于小骨窗开颅[2~3]。
13手术方法所有患者均在气管插管静脉复合麻醉下手术,采用耳前斜切口小骨窗显微镜下血肿清除术。切口长度50 cm,切口下端达颧弓,斜行走向顶结节方向;骨窗约4~5 cm,底边尽量达中颅窝底，切开硬膜,暴露侧裂池,置手术显微镜,镜下解剖侧裂池蛛网膜，显露岛叶皮层,在血肿量最大，离岛叶皮层最近的层面上无血管区切开岛叶皮层至血肿腔。进入血肿腔后,调节负压以刚好吸附血肿并可提起为最佳,吸引器头端放在血肿腔中央,避免接触血肿腔壁脑组织，以免继发损伤;随血肿减少和颅内压下降,四周脑组织会自行塌陷,将血肿挤压至手术野,勿需过分牵拉脑组织,显微镜下逐渐清除血肿。不必强求彻底清除血肿,特别是不要清除与血肿壁粘连的血凝块,以免引起出血，按此方法清除血肿大多数情况下无需电凝止血,如果有渗血，仅用明胶海绵及棉片压迫即可。如遇到血管活动出血时,应在显微镜下将血管吸住后用弱电凝处理,禁忌盲目烧灼。
14术后处理①控制血压。②降低颅内压,控制脑水肿。③预防并发症。④病情平稳后给予高压氧、针灸、康复训练等辅助治疗。
2结果
全部患者术后1 d复查头颅CT显示血肿清除在80%以上,中线结构移位回复,术前散大的瞳孔术后有不同程度的回缩。死亡5例,其中2例死于术后再出血,3例死于多器官功能衰竭。随访3个月,按日常生活能力分级法评定预后：Ⅰ级(完全恢复)7例,占1842%；Ⅱ级(部分恢复或可独立生活)9例，占2367%；Ⅲ级(需人帮助扶拐可行)12例，占3158%；Ⅳ级(卧床,意识稍清)4例，占1053%；Ⅴ级(植物生存)1例,占263%。
3讨论
壳核出血约占高血压性脑出血的2/3,多位于壳核,是由于大脑中动脉的豆纹动脉管壁内弹力纤维断裂,甚至局部粟粒状微型动脉瘤破裂所致。手术方法有多种,包括骨瓣开颅血肿清除和/或去骨瓣减压、钻孔引流(或血肿碎吸)、立体定向穿刺引流、内窥镜下血肿清除等。经侧裂入路清除基底节区血肿微创的优点体现在以下几个方面[45]①显微镜下剖开侧裂蛛网膜,显露岛叶皮层,在血肿最大、最接近岛叶皮层的层面切开05~10 cm进入血肿腔,这样手术路径短;另外相对皮质而言,对岛叶的微小造瘘不会因手术造成神经功能缺失。②解剖侧裂池的同时,能释放部分脑脊液,从而降低颅内压,利于减轻术中对脑组织的牵拉。③经侧裂入路在岛叶表面大脑中动脉分支间无血管区切开岛叶,不损伤相应血管,而皮质造瘘会造成术后缺血性脑水肿、脑软化。术中操作要点:①开颅时颞骨处骨窗位置要低,从而在术后如果发生脑水肿时能有效对中脑减压。②分离侧裂时动作要轻柔,注意保护好侧裂血管。③术中应尽量清除血肿,但不宜片面追求彻底清除血肿,否则会加重脑组织的损伤和增加止血的难度。④术中逐渐清除血肿,否则骤然减压会导致脑干及其他中线结构摆动产生继发性损害。⑤关颅前将血压缓慢回升至基础水平,仔细观察有无出血,显微镜下确切止血。为改善患者的预后,我们采取了以下综合治疗:①控制血压,术后再出血与血压控制有很大关系,舒张压>90 mm Hg是引起再出血的主要危险因素,我们一般将血压控制在下列范围:平均动脉压110~130 mm Hg;舒张压700 mm Hg;脑灌注压600 mm Hg。心电监测下使用微量泵持续动态用药使血压控制在理想范围。②监测血糖,注意水、电解质平衡。③常规应用脱水、预防感染及应激性溃疡,神经细胞保护药物,加强营养支持治疗。估计术后短期不能清醒者,应早期行气管切开。对高热、躁动、抽搐患者,给予降温、冬眠、抗癫等对症处理。密切观察病情变化,悉心护理。④病情平稳后可行高压氧、针灸、康复训练等辅助治疗。
实践证明，小骨窗开颅治疗脑出血操作简便,容易掌握,手术创伤小、安全、疗效可靠，但对于不同患者的具体病情,应严格掌握适应证。
参考文献
[1]H.Richardwinn,Henry Brew.尤曼斯神经外科学.人民卫生出版社,2009:13771397.
[2]位振清,孙连军,赵永顺,等不同术式治疗高血压脑出血的疗效分析大连医科大学学报,2009,31(2):188190 ......
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