腹腔镜食管下段贲门肌层切开术治疗贲门失弛缓症体会(附9例报告)
【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术治疗贲门失迟缓症操作要点及出现特殊情况的应对措施。方法 对我院从2007年3月至2011年3月进行腹腔镜食管下段贲门肌层切开治疗的9例贲门失弛缓症的临床资料进行了回顾性分析。结果 9例均在腹腔镜下完成手术，1例术中食管黏膜损伤，经细线缝合修补后愈合尚好。术后均顺利进食，复查上消化道钡餐透视鸟嘴征消失，钡剂顺利进入胃内。1例术后复发，经用食管扩张器扩张2次，症状缓解。结论 腹腔镜食管下断贲门肌层切开术治疗贲门失弛缓症具有显露好、操作较简单、恢复快等优点，可作为治疗贲门失弛缓症的首选方法。若复发，采用食管扩张疗法可收到良好效果。
【关键词】 腹腔镜;食管肌层切开术;治疗;贲门失迟缓症
贲门失弛缓症又称为贲门痉挛、巨食管症，是由于食管、贲门部的神经肌肉功能障碍所导致的疾病。食管下段肌层切开术是治疗贲门失弛缓症较为成功的方法，而腹腔镜下行此术式，具有创伤小、恢复快、操作相对简单等优点。现将我们从2007年3月至2011年3月腹腔镜手术治疗9例贲门失迟缓症的临床资料报告如下：
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1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组9例，男5例，女4例。年龄21~37岁，平均29岁。均有吞咽困难和食物返流症状，3例有胸骨后不适症状，1例胸骨后疼痛，经动态心电及心脏彩超检查除外心脏病。患者均因长期营养不良而消瘦。经上消化道钡餐透视见食管扩张，食管下端逐渐变细呈鸟嘴征。
1.2 手术方法 手术选择气管插管静脉复合麻醉，采用日本Olympus公司腹腔镜及成套系统、美国强生公司超声刀。先于脐部取一小切口长1.0 cm，切开皮肤插入Trocar，插入腹腔镜。再于左腋前线肋缘下1.0 cm、左锁骨中线肋缘下2.0 cm、剑突下1.0 cm、右锁骨中线肋缘下2.0 cm、右腋前线肋缘下1.0 cm处，分别取小切口长0.5 cm、1.0 cm、0.5 cm、0.5 cm、0.5 cm，切开皮肤后插入相应直径Trocar插入器械进行操作。经右前线肋缘下Trocar 进入分叶钳向上挑起肝左叶，显露贲门区域(若效果不满意可经剑突下进钳挡肝)。用超声刀切开贲门右侧无血管区，显露出右膈肌角，再切开食管表面的膈食管筋膜直至左侧膈肌角。松解食管后方粘连，将腹段食管充分游离，暴露出食管与贲门连接部位。沿食管向上方，沿食管裂孔游离进入纵膈，能游离出食管前侧壁8 cm长左右。利用超声刀或电钩切开食管和食管-胃连接部浆肌层，使黏膜向外膨出，范围超过食管周二分之一，切开长度食管下段5~6 cm，胃侧1~2 cm。4例注水后经胃管注气，观察有无气泡，若无气泡，黏膜无破损，若有气泡，则提示黏膜有破损，需修补确切；5例术中使用胃镜探查，见无黏膜破损，且食管黏膜膨出效果满意，狭窄环消失。此时方可结束手术，术后贲门区留置引流。术后胃肠减压1 d，若食管黏膜破损则胃肠减压4 d后方可进食。待排气后进食。先进全流食，逐渐进食半流及普食。
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2 结果
本组9例，均在腹腔镜下完成。手术时间50~180 min，平均92 min。180 min者是因为切开浆肌层时损伤了食管黏膜，发现后于镜下缝合修补所致时间较长。该例缝合修补后置引流，术后5 d后进全流食，引流管无液体流出方拔出引流管。其余8例镜下操作无黏膜破损，顺利完成手术。其中5例术后恢复顺利，无返酸、恶心、呕吐等返流症状，排气后顺利进食；4例于术后第2天拔除胃管后有返酸、嗳气症状，经抑酸、体位调节至半坐卧位后症状缓解，排气后进食流食，无异常后过渡到普食，均进食顺利。复查上消化道钡餐透视，鸟嘴征消失，钡剂顺利顺利进入胃内。随访半年至两年，1例出现复发，考虑乃刚开展腹腔镜手术初期，经验不足，胃贲门处肌层切断不完全有关。经用食管扩张器扩张2次，至今未复发。1例食管下端有一慢性溃疡，经抑酸及服用保护胃黏膜药物，症状缓解。
3 讨论
3.1 腹腔镜食管下段贲门肌层切开术治疗贲门失弛缓症应是最佳方法 贲门失迟缓症是由于食管壁Auerbach神经丛结细胞变性、减少、或消失，副交感神经分布缺陷，使食管壁蠕动和张力消失，引起食管下括约肌痉挛，从而引起进食下咽不畅、呕吐、胸骨后疼痛、体重下降等症，多见于青壮年[1]。通常治疗在早期服用解痉药和镇静药，在病程的晚期需行食管下端强力扩张疗法或外科手术治疗方法。其中，药物方法和强力扩张食管疗法，疗效不确切，易方发[1]；手术行Heller发明的食管下段贲门肌层切开术疗效确切可靠，但因传统开放手术，无论是经腹还是经胸，都必需具有足够长的切口，否则难以显露食管下端及贲门区域，具有大切口、小操作的特点。所以损伤较大，难以被患者接受。于20世纪90年代，有学者开始探讨腔镜辅助下食管下段肌层纵行切开术治疗贲门失迟缓症，并发现无论胸腔镜还是腹腔镜，均能达到开放手术的效果，具有损伤小、恢复快，疗效确切的优点[2]。我们采用腹腔镜经腹行食管下段贲门肌层切开术，感觉具有视野宽阔，可清晰地显露食管、贲门区的解剖结构。在腔镜放大图像的监视下，可以向上游离出较长的食管长度，能切开足够长度的食管肌层。并能避开迷走神经，避免损伤神经，从而保护神经功能，术后功能恢复良好。所以，经腹腹腔镜食管下段贲门肌层切开术，是治疗贲门失迟缓症最佳方法。
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3.2 精细操作是手术成功的必要保证
3.2.1 充分显露食管贲门区是完成手术的先决条件 我们体会：从剑突下Trocar进入挡板向上跳起肝左叶，显露效果最好。同时抓住贲门下牵拉，并调整腹腔镜斜面的角度或位置，必要时将腔镜位置移到左锁骨中线肋缘下戳卡位置，使监视器上的画面显示出食管正中纵行走行的位置，使操作更安全可靠。
3.2.2 彻底切开足够长度的肌层是保证疗效的必要条件 标准的Heller肌层切开术，与食管狭窄正中前壁纵行切开食管肌层直达黏膜下层，上端应包括扩张食管2 cm，向下直至胃食管接合部1~2 cm，切口全长≥5 cm，通常需7~9 cm[3]。在镜下，只要充分显露食管贲门区域，加之腹腔镜头狭小、细长，能近距离钻到食管裂孔及食管周围间隙，显露出足够长的食管，从而达到切开的长度要求。且在放大的图像上，能清楚地分辨出狭窄环与扩张食管交界处(狭窄处食管肌层厚韧，扩张处食管肌层薄而软)，向上切开的范围能狭窄范围。镜下应仔细分辨，注意将肌层完全切开，即使肌纤维也不应残留，使食管黏膜向外膨出超过2/3~1/2食管周径[3]。
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3.2.3 精细操作预防黏膜层破损是手术成功的关键 切开食管肌层时，一定要小心、谨慎，勿损伤黏膜。最好用超声刀、电钩、电剪相结合的方式。先用电钩在食管表面电凝切开一小口，用钝头分离钳钝性分离肌层，看到黏膜层后，沿肌层与黏膜层间的缝隙向上分离，分离出一定的空间后，用超声刀凝固、切断肌层。此时注意将超声刀的工作臂向上、保护臂向下插入肌层-黏膜间隙中逐次夹闭肌层予以切断，这样能预防食管黏膜层的破损。
预防术后复发的关键在于能否彻底切断食管-贲门接合部位的肌层。因进镜方向是从下向上，因角度问题及贲门肌层、黏膜层愈着紧密的特点，单纯使用超声刀夹闭切断肌层的操作，易使局部黏膜破损。此时应将镜头推进，在高倍放大的画面上，用电钩或电剪由表面开始逐渐小心电凝，电凝后用剪刀刮分肌层，可逐渐电凝切断肌层，同时确切止血，这样能最大限度地防止黏膜破损。
术中若有条件，最好胃镜探查。一可黏膜有无破损，二可探查切开肌层范围是否足够或遗漏。若内窥镜见有凹陷，标明有肌纤维未能完全切断，需再次仔细寻找予以切断。若遇破损，则细线缝合修补。若不放心，可加用dol贲门成形术，既能保护破损缝口，以防渗漏，又能防止反流。
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3.3 不加抗反流缝合使操作更简便 我们所做的8例手术，均未用抗反流缝合，其中4例在术后短期内拔除胃管后有返酸、嗳气症状，经抑酸、体位调节至半坐卧位后症状缓解，排气后进食流食，无异常后过渡到普食，均进食顺利。其余5例术后恢复顺利，无返酸、恶心、呕吐等返流症状，排气后顺利进食。所以认为可不加抗返流缝合，从而使手术操作更简便易行。
3.4 胃镜食管扩张术是治疗术后复发的有效手段 因腹腔镜食管肌层切开术已使大部肌层切开，仅使少量肌层残留而至复发。所以运用胃镜气囊扩张很容易就能使残留的肌肉断裂，症状缓解。我们所做的1例复发患者，经两次胃镜气囊扩张后，症状就缓解了。
所以说腹腔镜下治疗贲门失弛缓症具有创伤小、恢复快、疗效确切、操作简便等特点，该术式所需设备相对简单，几乎不用一次性手术耗材，总费用并不高于开胸同种手术，值得临床推广使用。
参 考 文 献
[1] 吴阶平、裘法祖.黄家驷外科学. 北京：人民出版社，2000:1476.
[2] Stewart KC， Finley RJ， Clifton JC， et al.Thoracoscopic versus laproscopic modified Heller myotomy for achalasis efficacy and safety in 87 patients. J Am Coll Surg, 1999，189(2)：164.
[3] 汪建平,詹文华. 胃肠外科手术学. 北京：人民出版社，2005:205., 百拇医药(董锡钧 刘映辉 杨卓 王新宇 陈健康 李寿柏)
【关键词】 腹腔镜;食管肌层切开术;治疗;贲门失迟缓症
贲门失弛缓症又称为贲门痉挛、巨食管症，是由于食管、贲门部的神经肌肉功能障碍所导致的疾病。食管下段肌层切开术是治疗贲门失弛缓症较为成功的方法，而腹腔镜下行此术式，具有创伤小、恢复快、操作相对简单等优点。现将我们从2007年3月至2011年3月腹腔镜手术治疗9例贲门失迟缓症的临床资料报告如下：
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1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组9例，男5例，女4例。年龄21~37岁，平均29岁。均有吞咽困难和食物返流症状，3例有胸骨后不适症状，1例胸骨后疼痛，经动态心电及心脏彩超检查除外心脏病。患者均因长期营养不良而消瘦。经上消化道钡餐透视见食管扩张，食管下端逐渐变细呈鸟嘴征。
1.2 手术方法 手术选择气管插管静脉复合麻醉，采用日本Olympus公司腹腔镜及成套系统、美国强生公司超声刀。先于脐部取一小切口长1.0 cm，切开皮肤插入Trocar，插入腹腔镜。再于左腋前线肋缘下1.0 cm、左锁骨中线肋缘下2.0 cm、剑突下1.0 cm、右锁骨中线肋缘下2.0 cm、右腋前线肋缘下1.0 cm处，分别取小切口长0.5 cm、1.0 cm、0.5 cm、0.5 cm、0.5 cm，切开皮肤后插入相应直径Trocar插入器械进行操作。经右前线肋缘下Trocar 进入分叶钳向上挑起肝左叶，显露贲门区域(若效果不满意可经剑突下进钳挡肝)。用超声刀切开贲门右侧无血管区，显露出右膈肌角，再切开食管表面的膈食管筋膜直至左侧膈肌角。松解食管后方粘连，将腹段食管充分游离，暴露出食管与贲门连接部位。沿食管向上方，沿食管裂孔游离进入纵膈，能游离出食管前侧壁8 cm长左右。利用超声刀或电钩切开食管和食管-胃连接部浆肌层，使黏膜向外膨出，范围超过食管周二分之一，切开长度食管下段5~6 cm，胃侧1~2 cm。4例注水后经胃管注气，观察有无气泡，若无气泡，黏膜无破损，若有气泡，则提示黏膜有破损，需修补确切；5例术中使用胃镜探查，见无黏膜破损，且食管黏膜膨出效果满意，狭窄环消失。此时方可结束手术，术后贲门区留置引流。术后胃肠减压1 d，若食管黏膜破损则胃肠减压4 d后方可进食。待排气后进食。先进全流食，逐渐进食半流及普食。
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2 结果
本组9例，均在腹腔镜下完成。手术时间50~180 min，平均92 min。180 min者是因为切开浆肌层时损伤了食管黏膜，发现后于镜下缝合修补所致时间较长。该例缝合修补后置引流，术后5 d后进全流食，引流管无液体流出方拔出引流管。其余8例镜下操作无黏膜破损，顺利完成手术。其中5例术后恢复顺利，无返酸、恶心、呕吐等返流症状，排气后顺利进食；4例于术后第2天拔除胃管后有返酸、嗳气症状，经抑酸、体位调节至半坐卧位后症状缓解，排气后进食流食，无异常后过渡到普食，均进食顺利。复查上消化道钡餐透视，鸟嘴征消失，钡剂顺利顺利进入胃内。随访半年至两年，1例出现复发，考虑乃刚开展腹腔镜手术初期，经验不足，胃贲门处肌层切断不完全有关。经用食管扩张器扩张2次，至今未复发。1例食管下端有一慢性溃疡，经抑酸及服用保护胃黏膜药物，症状缓解。
3 讨论
3.1 腹腔镜食管下段贲门肌层切开术治疗贲门失弛缓症应是最佳方法 贲门失迟缓症是由于食管壁Auerbach神经丛结细胞变性、减少、或消失，副交感神经分布缺陷，使食管壁蠕动和张力消失，引起食管下括约肌痉挛，从而引起进食下咽不畅、呕吐、胸骨后疼痛、体重下降等症，多见于青壮年[1]。通常治疗在早期服用解痉药和镇静药，在病程的晚期需行食管下端强力扩张疗法或外科手术治疗方法。其中，药物方法和强力扩张食管疗法，疗效不确切，易方发[1]；手术行Heller发明的食管下段贲门肌层切开术疗效确切可靠，但因传统开放手术，无论是经腹还是经胸，都必需具有足够长的切口，否则难以显露食管下端及贲门区域，具有大切口、小操作的特点。所以损伤较大，难以被患者接受。于20世纪90年代，有学者开始探讨腔镜辅助下食管下段肌层纵行切开术治疗贲门失迟缓症，并发现无论胸腔镜还是腹腔镜，均能达到开放手术的效果，具有损伤小、恢复快，疗效确切的优点[2]。我们采用腹腔镜经腹行食管下段贲门肌层切开术，感觉具有视野宽阔，可清晰地显露食管、贲门区的解剖结构。在腔镜放大图像的监视下，可以向上游离出较长的食管长度，能切开足够长度的食管肌层。并能避开迷走神经，避免损伤神经，从而保护神经功能，术后功能恢复良好。所以，经腹腹腔镜食管下段贲门肌层切开术，是治疗贲门失迟缓症最佳方法。
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3.2 精细操作是手术成功的必要保证
3.2.1 充分显露食管贲门区是完成手术的先决条件 我们体会：从剑突下Trocar进入挡板向上跳起肝左叶，显露效果最好。同时抓住贲门下牵拉，并调整腹腔镜斜面的角度或位置，必要时将腔镜位置移到左锁骨中线肋缘下戳卡位置，使监视器上的画面显示出食管正中纵行走行的位置，使操作更安全可靠。
3.2.2 彻底切开足够长度的肌层是保证疗效的必要条件 标准的Heller肌层切开术，与食管狭窄正中前壁纵行切开食管肌层直达黏膜下层，上端应包括扩张食管2 cm，向下直至胃食管接合部1~2 cm，切口全长≥5 cm，通常需7~9 cm[3]。在镜下，只要充分显露食管贲门区域，加之腹腔镜头狭小、细长，能近距离钻到食管裂孔及食管周围间隙，显露出足够长的食管，从而达到切开的长度要求。且在放大的图像上，能清楚地分辨出狭窄环与扩张食管交界处(狭窄处食管肌层厚韧，扩张处食管肌层薄而软)，向上切开的范围能狭窄范围。镜下应仔细分辨，注意将肌层完全切开，即使肌纤维也不应残留，使食管黏膜向外膨出超过2/3~1/2食管周径[3]。
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3.2.3 精细操作预防黏膜层破损是手术成功的关键 切开食管肌层时，一定要小心、谨慎，勿损伤黏膜。最好用超声刀、电钩、电剪相结合的方式。先用电钩在食管表面电凝切开一小口，用钝头分离钳钝性分离肌层，看到黏膜层后，沿肌层与黏膜层间的缝隙向上分离，分离出一定的空间后，用超声刀凝固、切断肌层。此时注意将超声刀的工作臂向上、保护臂向下插入肌层-黏膜间隙中逐次夹闭肌层予以切断，这样能预防食管黏膜层的破损。
预防术后复发的关键在于能否彻底切断食管-贲门接合部位的肌层。因进镜方向是从下向上，因角度问题及贲门肌层、黏膜层愈着紧密的特点，单纯使用超声刀夹闭切断肌层的操作，易使局部黏膜破损。此时应将镜头推进，在高倍放大的画面上，用电钩或电剪由表面开始逐渐小心电凝，电凝后用剪刀刮分肌层，可逐渐电凝切断肌层，同时确切止血，这样能最大限度地防止黏膜破损。
术中若有条件，最好胃镜探查。一可黏膜有无破损，二可探查切开肌层范围是否足够或遗漏。若内窥镜见有凹陷，标明有肌纤维未能完全切断，需再次仔细寻找予以切断。若遇破损，则细线缝合修补。若不放心，可加用dol贲门成形术，既能保护破损缝口，以防渗漏，又能防止反流。
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3.3 不加抗反流缝合使操作更简便 我们所做的8例手术，均未用抗反流缝合，其中4例在术后短期内拔除胃管后有返酸、嗳气症状，经抑酸、体位调节至半坐卧位后症状缓解，排气后进食流食，无异常后过渡到普食，均进食顺利。其余5例术后恢复顺利，无返酸、恶心、呕吐等返流症状，排气后顺利进食。所以认为可不加抗返流缝合，从而使手术操作更简便易行。
3.4 胃镜食管扩张术是治疗术后复发的有效手段 因腹腔镜食管肌层切开术已使大部肌层切开，仅使少量肌层残留而至复发。所以运用胃镜气囊扩张很容易就能使残留的肌肉断裂，症状缓解。我们所做的1例复发患者，经两次胃镜气囊扩张后，症状就缓解了。
所以说腹腔镜下治疗贲门失弛缓症具有创伤小、恢复快、疗效确切、操作简便等特点，该术式所需设备相对简单，几乎不用一次性手术耗材，总费用并不高于开胸同种手术，值得临床推广使用。
参 考 文 献
[1] 吴阶平、裘法祖.黄家驷外科学. 北京：人民出版社，2000:1476.
[2] Stewart KC， Finley RJ， Clifton JC， et al.Thoracoscopic versus laproscopic modified Heller myotomy for achalasis efficacy and safety in 87 patients. J Am Coll Surg, 1999，189(2)：164.
[3] 汪建平,詹文华. 胃肠外科手术学. 北京：人民出版社，2005:205., 百拇医药(董锡钧 刘映辉 杨卓 王新宇 陈健康 李寿柏)
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