胎儿宫内窘迫的相关因素分析及新生儿结局
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胎儿宫内窘迫是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康及生命的综合征，发生率为2.7%～38.5%[1]，是剖宫产的主要指征之一，能否正确及时处理关系到母婴的预后。任何影响母体与胎儿间的血液循环或气体交换的因素均可造成胎儿窘迫。本文通过回顾性分析云南省交通中心医院以胎儿宫内窘迫为指征行剖宫产的病例进行分析，以期探讨胎儿宫内窘迫的合理诊治及对新生儿的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年1月至2009年8月本院以胎儿宫内窘迫为手术指征行剖宫产共276例。孕妇平均年龄27.4岁(19～42岁)，初产妇228例，经产妇48例，高龄初产妇21例；臀位17例，其余均为单胎头位；孕周34～44周，其中<37周的12例：37～42周258例，>42周的6例;平均产次1.30次。86.3%的病例在诊断胎儿窘迫后2 h内娩出胎儿。新生儿窒息47例，轻度窒息33例，重度窒息12例，新生儿死亡2例，窒息率为17.03%。
1.2 方法 根据诊断标准的项数不同寻找胎儿宫内窘迫相关性因素及新生儿结局,结合新生儿Apgar评分对照,同时分析新生儿窒息的原因。Ⅰ组：单项指标诊断胎儿窘迫，共276例；Ⅱ组：多项指标诊断胎儿宫内窘迫，共65例。
1.2.1 胎儿宫内窘迫的诊断标准 ①胎心率异常 胎心率>160次/min或<120次/min(重度胎心率异常为≤100次/min或≥180次/min)。②胎儿电子监护出现频发晚期减速，重度变异减速；NST基线率异常，变异减少或消失，无反应型或OCT阳性；跳跃型/突变型基线振幅。③胎动异常 胎动<3次/h，或较原胎动增加或减少1/2，行胎心监护异常。④羊水粪染Ⅱ-Ⅲ度[1]，以上任何一项即可诊断胎儿宫内窘迫。
1.2.2 新生儿Apgar评分 新生儿出生后常规清理呼吸道，擦干羊水，触觉刺激，于生后1 min内完成评分。8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。评分<7分者5 min，10 min再评[1]。
1.3 胎儿宫内窘迫相关因素 ①母体因素：如妊娠合并高血压，重度贫血，感染，产前出血性疾病,失血性休克等。②胎盘因素：前置胎盘，胎盘早剥，胎盘发育异常，胎盘功能异常等。③脐带因素：缠绕，过长，过短，打结，脱垂，扭转(>10周)，脐带帆状附着。④产程异常，胎膜早破，过期妊娠，羊水过少，IUGR,胎儿畸形，宫内感染等。
1.4 统计学方法 采用t检验，以P<0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 在276例病例中，临产前发生胎儿宫内窘迫75例，占27.17%，发生于临产后有201例，占72.83%。
2.2 表1
2.3 表2
从表1,表2中可以看出随着诊断指标的增加,新生儿窒息检出率及胎儿宫内窘迫相关因素检出率亦相应增加。
2.4 表3
高危因素发生率前三位依次是脐带因素，产程异常，羊水过少。新生儿窒息率相关因素依此为脐带因素，产程异常，羊水Ⅱ-Ⅲ粪染。276例病例中可找到引起胎儿宫内窘迫的相关因素的有211例，占77.64%，其中151例有两种以上高危因素。
3 讨论
胎儿宫内窘迫的诊断：胎儿宫内窘迫致新生儿窒息，新生儿窒息对新生儿危害很大,近期,远期并发症较多，特别是新生儿重度窒息易致缺血缺氧性脑病及脑瘫等[2]，是围生儿致死致残的主要原因之一，处理是否及时，正确直接关系到围产儿的预后。新生儿窒息的原因可由单一原因引起，但常是多个因素的综合结果。本资料中胎儿窘迫多发生于分娩期(72.83%)，略低于国内报道74.9～98.2%。多因脐带异常，产程异常，羊水过少，前置胎盘，胎盘早剥，胎膜早破等因素引起。目前用于诊断胎儿宫内窘迫的指标有：①胎心率，是急性胎儿窘迫的重要征象。②胎心监护：可出现多发性晚期减速，重度变异减速，FHR﹤100次/min或基线变异﹤5bpm,NST无反应,OCT阳性等。③胎动异常，缺氧初期胎动频繁继而减弱及次数减少，进而消失。④羊水Ⅱ-Ⅲ度粪染。⑤胎儿头皮血气分析。⑥胎儿生物物理象评分，≤3分提示胎儿窘迫，4～7分提示胎儿可能缺氧。⑦胎盘功能低下，测定尿雌三醇，尿雌激素/肌酐比值，胎盘生乳素等[3]。最简便常用的是前四项。以上各项指标均有其诊断价值，但有其局限性，多项指标相结合，诊断胎儿宫内窘迫符合率，找到胎儿窘迫相关因素及新生儿窒息率检出均相应增高。本文可看出随着诊断指标项目的增加，检出新生儿窒息率逐渐升高，找到的胎儿宫内窘迫相关因素和百分率也相应增加。从表2中反映出多项指标诊断，胎儿宫内窘迫的诊断符合率，胎儿窘迫的相关因素及新生儿窒息率较单一指标增加。本资料统计新生儿窒息的产科原因脐带因素为首位,占42.39%，其次为产程异常，羊水过少，羊水Ⅱ-Ⅲ度粪染，分别占26.09%、20.19%、19.93%。与郑楚銮报告不符。在单项指标中，胎心率异常的胎儿宫内窘迫相关因素和新生儿窒息最高，胎心监护异常最低，为4.92%。胎心监护异常病例37.70%的能找到胎儿窘迫相关因素，术中发现大多数胎儿窘迫无明显原因，说明胎心监护的敏感性高，胎儿稍有低氧即可表现胎心率异常图形，导致较高的假阳性率。也提示胎儿即使存在缺氧仍然可以代偿，多数病例没有真正缺氧，只是由于迷走神经兴奋引起胎心率轻度异常，或是胎动干扰脐带血流产生的一过性变化。NST无反应时，除了考虑胎儿宫内窘迫，还需排外胎儿处于睡眠状态，硫酸镁等药物对胎儿的抑制，或胎儿不成熟等因素[4]。胎心监护异常时，需结合胎动，胎心率，羊水性状，羊水量，胎盘功能，产程进展等综合判断是否存在胎儿窘迫，避免对胎儿造成不必要的干预，造成不必要的剖宫产。本资料中产程异常，特别是第二产程延长是新生儿窒息的主要产科原因，占26.09%，新生儿窒息率29.17%，均列第二位。产程中尤第二产程，胎头多已降至中骨盆平面水平，胎头承受盆底阻力致头颅变形，易发生胎儿宫内窘迫，头皮下血肿，颅内出血等。此时，宫缩时间延长，间歇时间缩短，宫腔内压力上升，子宫胎盘血流量减少，胎盘绒毛膜间隙氧饱和度下降，胎儿缺氧时间延长而发生窒息。因此，产程中除了严密观察胎心率变化，宫口扩张及胎先露下降等情况，还需结合产妇屏气用力情况等综合判断选择最佳的分娩方式，及时放宽剖宫产指征，不要勉强阴道助产，以减少新生儿窒息率。
迄今为止，胎儿宫内窘迫尚缺乏确切的诊断方法。在胎儿窘迫的诊断中应尽量利用多项指标综合分析，提高胎儿窘迫的诊断符合率，减少对胎儿不必要的干预及不必要的剖宫产[5]。确实存在胎儿宫内窘迫相关因素的病例，应严密监护，改变体位，吸氧等处理改善胎儿缺氧状态，酌情阴道助产；如经处理后，缺氧未能改善而短时间内不能经阴道分娩者 ......
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