急性有机磷农药中毒53例救治体会
【摘要】 目的 探讨救治急性有机磷中毒的方法和经验总结。方法 回顾分析2008年至2010年期间的53例有机磷农药中毒病例的一般资料，中毒药物种类，救治的方法。结果 48例经综合治疗后痊愈，5例死亡。结论 尽早、快速、彻底清除毒物，早期足量、联合、重复应用解毒剂和复能剂是抢救有机磷中毒患者的关键环节和措施。
【关键词】 有机磷中毒;救治；解毒剂
A emergency analysis of salvage with 53 cases patients from acute organophosphate poisoning
ZHAO Yun-song. Emergency Department, The Fourth Public Hospital of Honghe,Kaiyuan 661600,China
【Abstract】 Objective
To explore the treatment of acute organic phosphorus poisoning methods and experience summary.Methods Retrospective analyzed of 2008 to 2010 of 53 cases of organophosphorus pesticide poisoning general information, poisoning drug type, treatment method.Results In 48 patients after comprehensive recovered after treatment, 5 cases of death.Conclusion Early, quick, elimination of toxins, early enough, joint, repeated application of antidote and complex agent is rescuing patients with organophosphate poisoning measures of the key links and measures.
【Key words】
Acute organophosphate poisoning(AOPP)；Treatment；Detoxicant antidote
有机磷农药中毒(AOPP)是有机磷经消化道、呼吸道、皮肤黏膜等途径进入人体后，抑制血清胆碱酯酶(AchE)活性，使乙酰胆碱蓄积，胆碱能神经持续冲动而产生的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状为主要特征的人体器官功能紊乱，严重者可并发呼吸衰竭、脑水肿，甚至死亡。有机磷农药中毒是基层医院最常见的内科急症，本文对我院2008~2010年期间的53例有机磷农药中毒病例的临床救治资料进行回顾性总结。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 其中男14例，女39例，年龄17~62岁；中毒药物：敌敌畏17例，乐果26例，甲胺磷6例，两种以上农药混合中毒4例。<50 ml者36例，50~100 ml者7例服毒量不明者10例。轻度中毒11例,中度中毒35例重度中毒7例。
1.2 诊断标准 诊断要点：①有机磷农药接触史。②有毒蕈碱样症状和(或)烟碱样症状和(或)中枢神经系统症状。③全血胆碱酯酶活力测定小于正常值70%和(或)体液检测到有机磷化合物。分级标准：轻度中毒：轻度毒蕈碱样症状和轻度中枢神经系统症状，全血胆碱酯酶活力一般在50%~70%。中度中毒：除轻度中毒症状外，出现肌束震颤，全血胆碱酯酶活力一般在30%~50%。重度中毒：除中度中毒症状外，发生神志不清，昏迷，呼吸极度困难，肺水肿，脑水肿，血压下降等，全血胆碱酯酶活力小于30%[1]。
2 治疗
2.1 监护 监护患者的血压、脉搏、呼吸、瞳孔、皮温、尿量、末梢血氧饱和度，定期监测AchE活力，肝、肾功能，血气分析。依据监测结果判断病情并指导临床用药和护理。
2.2 彻底清除毒物
AOPP患者病情发展迅速，尽快清除残存于消化道或皮肤、毛发的毒物是防止毒物继续吸收和控制病情恶化的首要环节。口服中毒者，尽早、反复洗胃是抢救有机磷农药中毒的重要环节。有临床资料显示，彻底洗胃数小时后，仍可以从胃液中闻到有机磷农药味，由此证明，洗胃不受胃排空6 h影响[2]。若为皮肤吸收所致的AOPP，立即脱去污染衣物，反复用肥皂水或1%~5%的碳酸氢钠溶液清洗皮肤，至闻不出农药气味为止，必要时可重复清洗。
2.3 胆碱酯能复活剂(肟类重活化剂)的运用
根据病情早期足量使用氯磷定，肌内注射氯磷定1 g~2 g，病情严重者同时静脉缓慢注射或静脉滴注；然后予1次/h，肌内注射氯磷定1 g共2~4次；之后每2~4 h肌内注射氯磷定1 g，一日总量不超过12 g。
2.4 抗胆碱药物的运用
静脉推注阿托品，阿托品首次剂量：轻度：3~5 mg；中度：5~15 mg；重度：15~20 mg。根据病情的轻重，间隔5 min~20 min静脉推注阿托品，重复使用直至阿托品化，并维持阿托品化。阿托品化是指使用阿托品等抗胆碱药物后临床出现皮肤干燥、口干、颜面潮红，心率不低于正常值，肺部啰音减少或消失，体温略高(37.3℃~37.5℃)。
2.5 综合对症治疗，防止并发症:①加快毒物的排泄：a.利尿：20%甘露醇静脉滴注，通过利尿促进体内的氯磷定与体内游离的有机磷酯类结合成为的无毒的磷酰化氯磷定从尿中排出。b.导泻：也可以用20%甘露醇用水1∶1稀释后经胃管灌入，2次/d，连续3~4 d，以促进毒物从消化道排泄，导泻时要注意防治血电解质紊乱。②保护重要脏器功能，维持水、电解质及酸碱平衡。③镇静抗惊厥。④维持呼吸循环功能。⑤防治AOPP常见的并发症，如AOPP反跳、中间综合征。有资料显示，随着对AOPP早期救治水平的提高，AOPP导致的中间综合征已成为AOPP患者死亡的主要原因[3]
3 结果
53例患者中，48例经综合治疗后存活，5例抢救无效死亡。
4 讨论
有机磷农药通过对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起胆碱酯酶蓄积，使胆碱酯能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可因为昏迷和呼吸衰竭死亡。
肟类重活化剂的作用机制有[4]复能磷酰化胆碱酯酶；保护呼吸肌纤维免受有机磷毒物损伤；AOPP时能直接与聚集的乙酰胆碱竞争膈肌烟碱胆碱受体(N-AchR)；拟胆碱酯酶活性直接水解突触间隙过量的乙酰胆碱，恢复正常的神经肌肉传导。另外，氯磷定还有直接解毒作用[5]，氯磷定可以与体内游离的有机磷酯类结合，成为无毒的磷酰化氯磷定从尿中排出；对横纹肌神经肌肉接头阻断有直接对抗作用，而高剂量氯磷定可抑制AchE，造成呼吸肌神经肌肉接头阻断产生呼吸肌抑制，所以氯磷定首剂给予时，应注意给药的剂量和速度。
抗胆碱药物能有效地同乙酰胆碱争夺胆碱能受体，阻滞乙酰胆碱的作用，对抗急性有机磷农药中毒所致的呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭，从而挽救生命，其治标的作用。
AOPP时常用的抗胆碱药物为阿托品或长托宁(盐酸戊乙奎醚)，也可以二者同时使用。迅速达到并且维持“莨菪”化。但是应注意防止出现阿托品中毒。如出现阿托品中毒症状时要减少阿托品用量或延长使用时间间隔。
盐酸戊乙奎醚是一种新型抗胆碱药物，对中枢神经、毒蕈碱、烟碱受体均有明显作用，因此有较强抗胆碱作用，使中毒患者的中枢神经系统症状改善较快，并能透过血脑屏障进入脑内，阻断乙酰胆碱对抗毒蕈碱对受体的激动作用，还能增加呼吸频率和呼吸流量，从而减少呼吸衰竭的发生率。
通过回顾性分析体会到：在基层医院对AOPP患者的抢救时，抢救手段和药物等措施的合理应用，胆碱酯酶复能剂与抗胆碱药物的早期、足量、联合应用是抢救有机磷中毒的中心环节，是AOPP抢救成功的关键。
参 考 文 献
[1] 宋志芳.实用危重病综合救治学.北京:科学技术文献出版社，2007:349-350.
[2] 武占华，白兰.县级医院急性有机磷中毒的救治进展.中外健康文摘,2009，27(6):210-211.
[3] 严爱茹.急性有机磷中毒中间综合征40例急救分析.青岛医药卫生，2011,43(2)：98-99.
[4] 关里，王汉斌，赵德禄.肟类复能剂治疗急性有机磷农药中毒的研究现状.中华内科学杂志，2004,43(2)：157-158.
[5] 王汉斌.急性有机磷农药中毒救治中的突击量氯解磷定疗法.中国医刊，2004,39(12):12-14., 百拇医药(赵云松)
【关键词】 有机磷中毒;救治；解毒剂
A emergency analysis of salvage with 53 cases patients from acute organophosphate poisoning
ZHAO Yun-song. Emergency Department, The Fourth Public Hospital of Honghe,Kaiyuan 661600,China
【Abstract】 Objective
To explore the treatment of acute organic phosphorus poisoning methods and experience summary.Methods Retrospective analyzed of 2008 to 2010 of 53 cases of organophosphorus pesticide poisoning general information, poisoning drug type, treatment method.Results In 48 patients after comprehensive recovered after treatment, 5 cases of death.Conclusion Early, quick, elimination of toxins, early enough, joint, repeated application of antidote and complex agent is rescuing patients with organophosphate poisoning measures of the key links and measures.
【Key words】
Acute organophosphate poisoning(AOPP)；Treatment；Detoxicant antidote
有机磷农药中毒(AOPP)是有机磷经消化道、呼吸道、皮肤黏膜等途径进入人体后，抑制血清胆碱酯酶(AchE)活性，使乙酰胆碱蓄积，胆碱能神经持续冲动而产生的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状为主要特征的人体器官功能紊乱，严重者可并发呼吸衰竭、脑水肿，甚至死亡。有机磷农药中毒是基层医院最常见的内科急症，本文对我院2008~2010年期间的53例有机磷农药中毒病例的临床救治资料进行回顾性总结。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 其中男14例，女39例，年龄17~62岁；中毒药物：敌敌畏17例，乐果26例，甲胺磷6例，两种以上农药混合中毒4例。<50 ml者36例，50~100 ml者7例服毒量不明者10例。轻度中毒11例,中度中毒35例重度中毒7例。
1.2 诊断标准 诊断要点：①有机磷农药接触史。②有毒蕈碱样症状和(或)烟碱样症状和(或)中枢神经系统症状。③全血胆碱酯酶活力测定小于正常值70%和(或)体液检测到有机磷化合物。分级标准：轻度中毒：轻度毒蕈碱样症状和轻度中枢神经系统症状，全血胆碱酯酶活力一般在50%~70%。中度中毒：除轻度中毒症状外，出现肌束震颤，全血胆碱酯酶活力一般在30%~50%。重度中毒：除中度中毒症状外，发生神志不清，昏迷，呼吸极度困难，肺水肿，脑水肿，血压下降等，全血胆碱酯酶活力小于30%[1]。
2 治疗
2.1 监护 监护患者的血压、脉搏、呼吸、瞳孔、皮温、尿量、末梢血氧饱和度，定期监测AchE活力，肝、肾功能，血气分析。依据监测结果判断病情并指导临床用药和护理。
2.2 彻底清除毒物
AOPP患者病情发展迅速，尽快清除残存于消化道或皮肤、毛发的毒物是防止毒物继续吸收和控制病情恶化的首要环节。口服中毒者，尽早、反复洗胃是抢救有机磷农药中毒的重要环节。有临床资料显示，彻底洗胃数小时后，仍可以从胃液中闻到有机磷农药味，由此证明，洗胃不受胃排空6 h影响[2]。若为皮肤吸收所致的AOPP，立即脱去污染衣物，反复用肥皂水或1%~5%的碳酸氢钠溶液清洗皮肤，至闻不出农药气味为止，必要时可重复清洗。
2.3 胆碱酯能复活剂(肟类重活化剂)的运用
根据病情早期足量使用氯磷定，肌内注射氯磷定1 g~2 g，病情严重者同时静脉缓慢注射或静脉滴注；然后予1次/h，肌内注射氯磷定1 g共2~4次；之后每2~4 h肌内注射氯磷定1 g，一日总量不超过12 g。
2.4 抗胆碱药物的运用
静脉推注阿托品，阿托品首次剂量：轻度：3~5 mg；中度：5~15 mg；重度：15~20 mg。根据病情的轻重，间隔5 min~20 min静脉推注阿托品，重复使用直至阿托品化，并维持阿托品化。阿托品化是指使用阿托品等抗胆碱药物后临床出现皮肤干燥、口干、颜面潮红，心率不低于正常值，肺部啰音减少或消失，体温略高(37.3℃~37.5℃)。
2.5 综合对症治疗，防止并发症:①加快毒物的排泄：a.利尿：20%甘露醇静脉滴注，通过利尿促进体内的氯磷定与体内游离的有机磷酯类结合成为的无毒的磷酰化氯磷定从尿中排出。b.导泻：也可以用20%甘露醇用水1∶1稀释后经胃管灌入，2次/d，连续3~4 d，以促进毒物从消化道排泄，导泻时要注意防治血电解质紊乱。②保护重要脏器功能，维持水、电解质及酸碱平衡。③镇静抗惊厥。④维持呼吸循环功能。⑤防治AOPP常见的并发症，如AOPP反跳、中间综合征。有资料显示，随着对AOPP早期救治水平的提高，AOPP导致的中间综合征已成为AOPP患者死亡的主要原因[3]
3 结果
53例患者中，48例经综合治疗后存活，5例抢救无效死亡。
4 讨论
有机磷农药通过对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起胆碱酯酶蓄积，使胆碱酯能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者可因为昏迷和呼吸衰竭死亡。
肟类重活化剂的作用机制有[4]复能磷酰化胆碱酯酶；保护呼吸肌纤维免受有机磷毒物损伤；AOPP时能直接与聚集的乙酰胆碱竞争膈肌烟碱胆碱受体(N-AchR)；拟胆碱酯酶活性直接水解突触间隙过量的乙酰胆碱，恢复正常的神经肌肉传导。另外，氯磷定还有直接解毒作用[5]，氯磷定可以与体内游离的有机磷酯类结合，成为无毒的磷酰化氯磷定从尿中排出；对横纹肌神经肌肉接头阻断有直接对抗作用，而高剂量氯磷定可抑制AchE，造成呼吸肌神经肌肉接头阻断产生呼吸肌抑制，所以氯磷定首剂给予时，应注意给药的剂量和速度。
抗胆碱药物能有效地同乙酰胆碱争夺胆碱能受体，阻滞乙酰胆碱的作用，对抗急性有机磷农药中毒所致的呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭，从而挽救生命，其治标的作用。
AOPP时常用的抗胆碱药物为阿托品或长托宁(盐酸戊乙奎醚)，也可以二者同时使用。迅速达到并且维持“莨菪”化。但是应注意防止出现阿托品中毒。如出现阿托品中毒症状时要减少阿托品用量或延长使用时间间隔。
盐酸戊乙奎醚是一种新型抗胆碱药物，对中枢神经、毒蕈碱、烟碱受体均有明显作用，因此有较强抗胆碱作用，使中毒患者的中枢神经系统症状改善较快，并能透过血脑屏障进入脑内，阻断乙酰胆碱对抗毒蕈碱对受体的激动作用，还能增加呼吸频率和呼吸流量，从而减少呼吸衰竭的发生率。
通过回顾性分析体会到：在基层医院对AOPP患者的抢救时，抢救手段和药物等措施的合理应用，胆碱酯酶复能剂与抗胆碱药物的早期、足量、联合应用是抢救有机磷中毒的中心环节，是AOPP抢救成功的关键。
参 考 文 献
[1] 宋志芳.实用危重病综合救治学.北京:科学技术文献出版社，2007:349-350.
[2] 武占华，白兰.县级医院急性有机磷中毒的救治进展.中外健康文摘,2009，27(6):210-211.
[3] 严爱茹.急性有机磷中毒中间综合征40例急救分析.青岛医药卫生，2011,43(2)：98-99.
[4] 关里，王汉斌，赵德禄.肟类复能剂治疗急性有机磷农药中毒的研究现状.中华内科学杂志，2004,43(2)：157-158.
[5] 王汉斌.急性有机磷农药中毒救治中的突击量氯解磷定疗法.中国医刊，2004,39(12):12-14., 百拇医药(赵云松)