剖宫产术后腹壁瘢痕子宫内膜异位症9例临床分析
【摘要】 目的 探讨剖宫产术后腹壁瘢痕子宫内膜异位症的发病原因、临床表现、治疗和预防。方法 对9例腹壁切口子宫内膜异位症患者的资料进行回顾性分析。结果 9例患者术前均诊断正确，术后病理证实。均予手术彻底切除，随访无复发。结论 子宫内膜异位种植是该病的主要发病机制，彻底手术是有效的治疗方法。严格掌握剖宫产的手术指征，降低剖宫产率，术中保护腹壁切口是预防的关键。
【关键词】
剖宫产术；子宫内膜异位症
作者单位：110024沈阳市第九人民医院
剖宫产术是产科最常用、最基本的手术，也是产科领域中解决难产的一种安全、有效的方法，但其并发症和后遗症是不可忽视的。随着科学的进步，手术技术和方式的改进，大大提高了剖宫产手术的安全性。但因手术是经子宫腔操作，从而导致术后腹壁瘢痕子宫内膜异位症形成，临床较少见。2002年3月至2009年11月沈阳市第九人民医院收治因剖宫产所致腹壁切口子宫内膜异位症9例患者的临床资料进行回顾性分析并报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组对象为经手术和病理确诊的因剖宫产致腹壁切口子宫内膜异位症9例，平均27.5岁(22～35岁)，病灶直径2.0～5.0 cm，平均3.5 cm，单发病灶8例，多发灶1例。
1.2 发病情况 9例患者均有剖宫产史，均有与月经相伴的周期性腹壁肿块及疼痛，经后腹壁瘢痕肿块缩小，疼痛逐渐加重，抗生素治疗无效，部分患者需要止痛药才能缓解。查体发现腹壁瘢痕处可扪及大小不等的结节，单发或多发，周边不规则，质硬，活动度差，触痛明显，最大5.0×3.5 cm，最小2.0×2.0 cm。7例为耻骨联合上横切口，另2例为脐耻连线间纵切口。9例彩超检查提示腹壁内低回声包块，边缘不规则、欠清晰，无完整包膜，可见无回声暗区。
1.3 治疗 在硬膜外麻醉下行病灶切除术，手术范围超出腹壁瘢痕肿块1.0 cm梭形切开皮肤及皮下组织，剔除腹壁瘢痕肿块使剩余组织无硬结。病灶多位于腹直肌前鞘外。有6例病灶位于腹壁脂肪层内，有2例病灶位于腹壁肌层内，有1例病灶向下侵及筋膜层。术后病理检查显示：在增生的结缔组织中见子宫内膜腺体和(或)间质。
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2 结果
9例手术均取得满意效果。1例术后口服达那唑3个月，余8例未给予药物治疗，随访1～3年无复发病例。
3 讨论
3.1 发病机制 近年来，随着剖宫产广泛开展，发病率有所提高，发病机制尚未完全阐明，主要有几种学说：子宫内膜种植学说、淋巴及静脉播撒学说、体腔上皮化生学说、诱导学说、遗传学说、免疫调节学说等[1]。剖宫产术后腹壁瘢痕子宫内膜异位症的发生，用子宫内膜种植学说来解释比较合理。剖宫产术后继发腹壁切口子宫内膜异位症无疑是术时子宫内膜被带到切口直接种植所致，属于医源性种植。术后患者月经恢复后，每次月经周期中，异位的子宫内膜随卵巢激素水平的改变脱落出血，血液积聚在组织间隙内，由于血浆及血红蛋白被吸收，病灶周围产生类似感染的组织反应，纤维组织增生，继而皱缩形成瘢痕，异位的内膜反复脱落出血，病灶内积血逐渐增多，周围纤维组织增厚，就形成了腹壁瘢痕肿块。但剖宫产数量较大，而切口子宫内膜异位症的发生率较低，可能是因产妇产后体内雌激素水平迅速下降，移植的子宫内膜不易生长[2]。
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3.2 预防 随着近年来剖宫产率逐年增高，势必会导致术后腹壁瘢痕子宫内膜异位症发生率的升高。如何来减少腹壁瘢痕子宫内膜异位症的发生，我们提出了以下几点建议：①严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，是减少腹壁瘢痕子宫内膜异位症的基本条件。②术时尽量避免不必要的宫腔操作，清擦宫腔应一次性使用纱布。关腹前吸净腹腔残余液体，用盐水仔细清洗腹腔及腹壁切口。③在缝合子宫切口时，缝线尽量不要穿透子宫内膜。④缝合子宫切口的缝针线不要再用来缝合腹壁各层。⑤凡是经过宫腔操作的器械要擦拭干净，经过宫腔操作的纱布不要接触到腹壁切口。⑥鼓励产妇加强营养和注意休息，以提高自身免疫力，这对腹壁瘢痕子宫内膜异位症的发生有一定的预防作用。其他妇科手术如子宫肌瘤剔除时，尽量不损伤内膜层；若必须切开内膜时注意保护腹壁切口及盆腔；巧克力囊肿手术防止剥离中囊肿破裂引起种植；粘连重者，不必强行剥离，先穿刺吸出内液，95%乙醇固定囊内壁，之后吸出乙醇，囊壁塌陷后分离剔除囊壁。
3.3 治疗 剖宫产手术切口子宫内膜异位症的治疗，多主张手术切除，通常一次可以切除干净。但由于病变周围粘连重，界限不清，应注意切除的深度和广度，否则仍有复发之可能。术后是否药物辅助治疗，有待进一步探讨。
参 考 文 献
[1] 乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008，1.
[2] 朱兰，郎景和.会阴子宫内膜异位症的临床分析.中华妇产科杂志，2002，37:80-81., 百拇医药(李善玲)
【关键词】
剖宫产术；子宫内膜异位症
作者单位：110024沈阳市第九人民医院
剖宫产术是产科最常用、最基本的手术，也是产科领域中解决难产的一种安全、有效的方法，但其并发症和后遗症是不可忽视的。随着科学的进步，手术技术和方式的改进，大大提高了剖宫产手术的安全性。但因手术是经子宫腔操作，从而导致术后腹壁瘢痕子宫内膜异位症形成，临床较少见。2002年3月至2009年11月沈阳市第九人民医院收治因剖宫产所致腹壁切口子宫内膜异位症9例患者的临床资料进行回顾性分析并报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组对象为经手术和病理确诊的因剖宫产致腹壁切口子宫内膜异位症9例，平均27.5岁(22～35岁)，病灶直径2.0～5.0 cm，平均3.5 cm，单发病灶8例，多发灶1例。
1.2 发病情况 9例患者均有剖宫产史，均有与月经相伴的周期性腹壁肿块及疼痛，经后腹壁瘢痕肿块缩小，疼痛逐渐加重，抗生素治疗无效，部分患者需要止痛药才能缓解。查体发现腹壁瘢痕处可扪及大小不等的结节，单发或多发，周边不规则，质硬，活动度差，触痛明显，最大5.0×3.5 cm，最小2.0×2.0 cm。7例为耻骨联合上横切口，另2例为脐耻连线间纵切口。9例彩超检查提示腹壁内低回声包块，边缘不规则、欠清晰，无完整包膜，可见无回声暗区。
1.3 治疗 在硬膜外麻醉下行病灶切除术，手术范围超出腹壁瘢痕肿块1.0 cm梭形切开皮肤及皮下组织，剔除腹壁瘢痕肿块使剩余组织无硬结。病灶多位于腹直肌前鞘外。有6例病灶位于腹壁脂肪层内，有2例病灶位于腹壁肌层内，有1例病灶向下侵及筋膜层。术后病理检查显示：在增生的结缔组织中见子宫内膜腺体和(或)间质。
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2 结果
9例手术均取得满意效果。1例术后口服达那唑3个月，余8例未给予药物治疗，随访1～3年无复发病例。
3 讨论
3.1 发病机制 近年来，随着剖宫产广泛开展，发病率有所提高，发病机制尚未完全阐明，主要有几种学说：子宫内膜种植学说、淋巴及静脉播撒学说、体腔上皮化生学说、诱导学说、遗传学说、免疫调节学说等[1]。剖宫产术后腹壁瘢痕子宫内膜异位症的发生，用子宫内膜种植学说来解释比较合理。剖宫产术后继发腹壁切口子宫内膜异位症无疑是术时子宫内膜被带到切口直接种植所致，属于医源性种植。术后患者月经恢复后，每次月经周期中，异位的子宫内膜随卵巢激素水平的改变脱落出血，血液积聚在组织间隙内，由于血浆及血红蛋白被吸收，病灶周围产生类似感染的组织反应，纤维组织增生，继而皱缩形成瘢痕，异位的内膜反复脱落出血，病灶内积血逐渐增多，周围纤维组织增厚，就形成了腹壁瘢痕肿块。但剖宫产数量较大，而切口子宫内膜异位症的发生率较低，可能是因产妇产后体内雌激素水平迅速下降，移植的子宫内膜不易生长[2]。
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3.2 预防 随着近年来剖宫产率逐年增高，势必会导致术后腹壁瘢痕子宫内膜异位症发生率的升高。如何来减少腹壁瘢痕子宫内膜异位症的发生，我们提出了以下几点建议：①严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，是减少腹壁瘢痕子宫内膜异位症的基本条件。②术时尽量避免不必要的宫腔操作，清擦宫腔应一次性使用纱布。关腹前吸净腹腔残余液体，用盐水仔细清洗腹腔及腹壁切口。③在缝合子宫切口时，缝线尽量不要穿透子宫内膜。④缝合子宫切口的缝针线不要再用来缝合腹壁各层。⑤凡是经过宫腔操作的器械要擦拭干净，经过宫腔操作的纱布不要接触到腹壁切口。⑥鼓励产妇加强营养和注意休息，以提高自身免疫力，这对腹壁瘢痕子宫内膜异位症的发生有一定的预防作用。其他妇科手术如子宫肌瘤剔除时，尽量不损伤内膜层；若必须切开内膜时注意保护腹壁切口及盆腔；巧克力囊肿手术防止剥离中囊肿破裂引起种植；粘连重者，不必强行剥离，先穿刺吸出内液，95%乙醇固定囊内壁，之后吸出乙醇，囊壁塌陷后分离剔除囊壁。
3.3 治疗 剖宫产手术切口子宫内膜异位症的治疗，多主张手术切除，通常一次可以切除干净。但由于病变周围粘连重，界限不清，应注意切除的深度和广度，否则仍有复发之可能。术后是否药物辅助治疗，有待进一步探讨。
参 考 文 献
[1] 乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008，1.
[2] 朱兰，郎景和.会阴子宫内膜异位症的临床分析.中华妇产科杂志，2002，37:80-81., 百拇医药(李善玲)