老年急腹症患者合并感染性休克诊治体会
 |
| 第1页 |
参见附件(1373KB，1页)。
【摘要】 目的 探讨合并感染性休克的老年急腹症患者的有效治疗措施。 方法 收集2008年至2011年钦州市钦南区人民医院住院治疗的老年急腹症合并感染性休克患者86例，男52例，女34例，平均年龄(64±7.8)岁，回顾性分析其治疗方案及治疗效果。结果 86例患者，经手术治疗60例，术后死亡5例，2例死于多器官功能障碍，1例死于肺栓塞，1例死于糖尿病肾衰竭，1例死于败血症。非手术治疗26例，治愈18例，死亡8例，3例死于多器官功能障碍，2例死于败血症，2例死于低血容量休克，1例死于心功能衰竭。结论 合并感染性休克的老年急腹症患者，无并发心脑肾功能严重衰竭时，应在抗休克同时积极抗感染，手术治疗。临床医生应掌握扎实的理论临床知识，认真总结疾病经验，提高术前急腹症病因的诊断水平，有的放矢的采取适当的治疗措施，有利于减少医疗纠纷，提高疾病治愈率，同时为患者减轻不必要的经济负担。
【关键词】
老年；急腹症；感染；休克
作者单位：535000钦州市钦南区人民医院外科
急腹症是指以急性腹痛为主要临床表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。其特点是发病急，进展快，病情重常合并感染性休克危及患者生命。因此采用及时，恰当的处理措施对于挽救患者的生命极其重要。我们对2008年至2011年钦州市钦南区人民医院86例患者的治疗方案及效果做了回顾性分析，以期对合并感染性休克老年急腹症患者的临床诊治提供一点帮助。现将分析结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 86例中，男52例，女34例，年龄58～74岁，平均(64±7.8)岁。原发疾病：胃十二指肠溃疡并穿孔24例，急性梗阻性化脓性胆管炎20例，急性化脓性阑尾炎并穿孔16例，急性出血性坏死性胰腺炎8例，肠梗阻4例，原发性腹膜炎4例，伤寒并肠穿孔3例，肝脓肿破裂3例，外伤性肠破裂2例，坏死性肠炎2例。合并糖尿病6例，合并高血压14例，合并心脏疾病(风心病，冠心病)5例。86例患者并发有感染性休克，轻度休克38例，中度休克32例，重度休克16例。
1.2 诊断标准 依照1978年天津全国急性“三衰”会议“冷休克”诊断标准[1]。①临床上有明确的感染灶。②有全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的存在。③收缩压低于12kPa。④有组织灌注不良的表现。⑤血培养可能发现有致病微生物。本组患者均符合以上诊断标准。
1.3 治疗情况
1.3.1 细菌培养 术前采血或腹腔穿刺，术中取腹腔或肠腔夜行细菌培养，检出大肠杆菌60例，粪链球菌7例，绿脓杆菌6例，伤寒杆菌3例，金黄色葡萄球菌2例，结核杆菌2例，变形杆菌2例，脆弱厌氧杆菌2例，肠球菌2例，其中6例合并2种及以上细菌感染。
1.3.2 治疗方法 ①大量补液快捷开放2～3条静脉通道(其中1条中心静脉)，2 h内输入平衡盐液 1500～2500 ml，并适当输入胶体液，24 h补液量为5000～9000 ml，平均为6500 ml。②入院2 h内诊断性腹腔穿刺，如有液体抽到，首先肉眼观察其颜色，粘稠度及是否凝固，并嗅气味。将部分抽取液滴于洁净白色吸水纸上观察其颜色及是否有沉渣后将标本送检。初步诊断腹腔穿刺液性质及来源，结合患者腹部症状体征如腹膜刺激征，在纠正休克同时及时急诊手术治疗。③对于伴有心脑肾肺等重要脏器基础疾病及休克合并损害者，考虑保守治疗，抗休克同时积极控制感染，并处理合并症。
2 结果
本组86例患者，经手术治愈55例，术后死亡5例，2例死于多器官功能障碍，1例死于肺栓塞，1例死于糖尿病肾衰竭，1例死于败血症。非手术治疗26例，治愈18例，死亡8例，3例死于多器官功能障碍，2例死于败血症，2例死于低血容量休克，1例死于心功能衰竭。总治愈率为84.9%。手术组治愈率91.7%，非手术组治愈率69.2%，两组比较治疗效果差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
急腹症患者合并感染性休克属于腹部外科中极为常见的急危重症之一，尤其是老年患者，因多伴有其他慢性疾病, 某些重要脏器的功能已受损, 并发感染性休克时相互影响, 互相促进, 使病情更加复杂危重，容易出现多器官功能障碍，导致死亡率增加。因此，早期确诊、治疗是提高治愈率、降低病死率的关键。对于该类患者的治疗，临床医生应从以下几方面提高警惕及重视：
3.1 提高术前诊断水平 患者入院后，在抗休克同时积极询问病史，依据患者病情轻重选择性检查，如诊断性腹腔穿刺，床边腹部超声探查，床边腹部平片等。症状及休克程度较轻者，尽量明确诊断后针对性手术治疗。病情重者诊断尚不能明确时，休克纠正后依据患者耐受情况，尽早行剖腹探查。
3.2 感染性休克的治疗 急腹症合并感染性休克的诊断标准：急腹症基础上合并有患者烦燥、兴奋或表情淡漠，四肢紫绀、冷凉、干燥，尿量<30 ml/h，收缩压正常或偏低，脉动压差<30 mm Hg，脉搏细弱、增快。符合以上标准者，首先积极治疗感染性休克症状：①快速补充血容量，积极抗休克治疗：早期液体复苏的目的是维持心排血量和血管内容量，保证重要器官灌注，此时应防止容量负荷过重导致心源性和非心源性肺水肿。这类患者通常存在低蛋白血症，因此，需要积极补充胶体液，在扩容基础上同时应用血管活性药物以改善微循环的灌注，增加心排出量，并给予5%碳酸氢钠液250 ml 纠正酸中毒及吸氧。②早期足量大量联合应用抗生素控制感染：急腹症合并感染性休克，致病菌绝大多数为革兰阴性杆菌[2]，应积极选用广谱或联合应用抗厌氧菌抗生素。必要时根据药敏试验结果更换抗生素，力争迅速控制病菌，阻断血循环中病菌进一步繁殖和毒素的释放[3]。
3.3 选择合适的手术时机及方案 感染性休克患者经行短期抗休克治疗后，只要收缩压上升至90 mm Hg以上，就应手术。手术方式宜简便快速，以能有效清除病灶或引流为主，避免草率行事带来不必要的纠纷及增加患者的负担。
3.4 术后预防伤口感染 术后积极行抗感染治疗，注意伤口愈合情况，避免化脓感染。
3.5 防止重要脏器功能衰竭 休克或感染所致脓毒性休克与MODS之间的关系是十分复杂的，休克可以是多器官功能衰竭的诱因，也可以是其某个组成部分。临床处理中要善于及时发现及处理心脑肾等重要脏器的灌注不良情况，以免带来不可逆转的损害最终危害生命。必要时预防性应用川芎嗪静脉滴注，该药可兴奋延髓呼吸和血管运动中枢 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(1373KB，1页)。