异位妊娠保守治疗94例临床分析
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作者单位：650041云南省交通中心医院妇产科
异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，发病率约为1%，是孕产妇死亡主要原因之一[1]。随着阴道B超，血HCG检测技术的提高，腹腔镜诊断的应用，临床80%的异位妊娠可在未破裂之前诊断，为保守治疗提供了可行性，也为有生育要求的患者保留了生育功能[3]。现将我院收治的94例异位妊娠保守治疗病例分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年6月至2009年6月共收治异位妊娠207例，其中94例确诊为异位妊娠未破裂或流产，给予药物保守治疗。患者年龄17~42岁，<25岁65例，占69.15%；孕次1~5次，反复异位妊娠8例，尚无子女38例，占40.43%。随机分成两组，观察组：使用甲氨蝶呤(MTX)合并米非司酮片，对照组单独使用甲氨蝶呤 (MTX)。
1.2 异位妊娠诊断标准同妇产科学第七版[1]。
1.3 保守治疗指征 ①患者血液动力学稳定，无明显腹痛。②异位妊娠包块直径<＝4 cm,未发生破裂和流产,B超显像未见明显胎心搏动。③子宫直肠陷凹积液<5 cm。④血HCG＝<5000 U/L。⑤肝肾功能、血象、血红蛋白、血小板无异常。⑥无米非司酮及MTX药物治疗禁忌证。
1.4 禁忌证 ①有明显腹痛且血液动力学不稳定。②B超提示有心血管搏动，异位妊娠包块直径4 cm,子宫直肠陷凹积液>5 cm。③血HCG>5000 U/L。④患有严重肝肾疾病或血液系统疾病。
1.5 治疗方法及监测 观察组采用单次肌内注射MTX50 mg/m2,肌注MTX当晚及第二晚各空腹顿腹米非司酮片150 mg,共300 mg，不使用甲酰四氢叶酸钙。对照组单次肌内注射MTX50 mg/m2。治疗后第4天，7 d各测血HCG一次，如连续下降或下降>＝15%，继续观察。 治疗后1周行B超检查附件包块大小，常规复查肝肾功能，血细胞分析。HCG下降>50%予以出院，门诊每周复查血HCG1次直至<＝0-5 U/L。如血HCG下降<15%再肌注MTX一次,治疗方法及观察同前。
1.6 疗效观察 治疗成功标准:①血HCG连续下降或下降>50%；②3周B超检查及妇检盆腔包块缩小>30%；③子宫直肠陷凹积液消失或减少50%以上；④腹痛消失，阴道流血减少或消失。若用药后1周血HCG下降<15%，再肌内注射MTX一次，注射后观察同前。若第二次用药后血HCG持续不降或上升，附件包块增大；或患者出现腹痛反复发作不可耐受或腹痛加剧；或异位妊娠破裂出血或内出血增多,盆腔包块增大>5 cm,均视为保守治疗失败，改行常规开腹手术治疗，术后病检证实为输卵管妊娠[2]。
1.7 统计学方法 采用χ2、t检验，以P<0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果 观察组 46例病例中41例治愈，成功率89.10%，其中8例第二次注射MTX。5例失败病例中2例用药一周后复查血HCG下降<15%,患者要求手术而行剖腹探查术，2例保守治疗中出现急腹症，1例附件包块增大行手术治疗，术中见腹盆腔积血200~540 ml，1例输卵管已破。对照组48例病例中42例治愈，成功率87.50%，其中有9例第二次注射MTX。6例失败病例中1例4天复查HCG下降<15%,患者要求手术而改治疗方式，1例附件包块增大行手术治疗，2例出现反复下腹痛要求手术，2例保守治疗中出现急腹症，术中见腹盆腔积血160~600 ml。
2.2 副反应 出现胃肠道反应17例，口腔溃疡2例，反复发作下腹钝痛、坠痛、针刺样疼痛12例，腹痛在严密观察下持续4~9 h内缓解，6例患者出现会阴部下坠感。1例转氨酶轻度升高，经对症处理后全部症状消失，无骨髓抑制发生。
3 讨论
MTX是一种抗代谢化学药物，对滋养细胞高度敏感，其作用机制是抑制细胞胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，抑制滋养细胞增殖，并致其死亡,从而破坏绒毛，使其坏死、脱落、吸收而免于手术[6]。MTX使目前药物保守治疗异位妊娠中最常用，疗效比较肯定的药物。MTX治疗方案多样，有单次剂量1 mg/kg或 50 mg/m2,im；多次给药0.4 mg/kg•d或20 mg，im,5 d为一疗程，间隔1周开始第二疗程；局部注射(在B超引导下或腹腔镜直视下)。多次给药疗效肯定，治愈率可达95~96%，但是药物副反应如黏膜损伤，肝肾损害，骨髓抑制等严重，需要甲酰四氢叶酸解救。单次肌内注射(50 mg/m2)疗效肯定，操作简单，副作用少。本资料采用了此法，治愈率89.10%，较文献报道95%低可能与注射MTX仅2次有关。米非司酮是一种较强的孕激素拮抗剂，与内源性孕激素竞争受体，阻断孕酮与受体结合，促进绒毛合体滋养细胞、腺上皮细胞凋亡，胚胎、绒毛变性、坏死使其脱落、吸收[4]。有资料表明由于输卵管内孕激素受体含量远低于子宫内膜，只有较高浓度的米非司酮才能与体内孕激素竞争输卵管上孕激素受体，使输卵管妊娠物失去孕激素支持而坏死。而米非司酮用药>400 mg即可对抗糖皮质激素活性[5]。考虑上述因素故本资料米非司酮用量150 mg顿服2次。MTX联合米非司酮可加剧药物对滋养细胞的毒性作用和杀胚作用。本资料结果显示MTX联合米非司酮和单用MTX治疗异位妊娠治愈率差异无统计学意义，但显著提高了用药后第1周血HCG下降速度，说明了联合用药能更快，更有效抑制滋养细胞生长，从而减少了异位妊娠破裂的机率 ......
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