全髋关节置换术治疗类风湿性髋关节炎的临床观察(2)
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1.5 疗效评定 主要观察指标：髋关节改良的Harris评分、髋关节稳定程度、复查髋关节正侧位片、有无副反应。
1.5.1 临床评定 患者全髋关节置换前后的临床评定采用改良的髋关节Harris评分标准，该标准由四部分组成：①疼痛，占44分。②关节功能，占18分；包括能否自行穿袜子或鞋子，搭乘交通工具，能否坐在不同高度的椅子上，能否上楼梯，腿部畸形等。③关节活动度，共5分，包括屈伸、内收、外展、内旋、外旋。④行走能力共33分，包括行走距离，行走的时间，行走时需不需要支撑比如拐杖等。这四项总分为100分，90～100分优，80～89分良，70~79分可，小于70分差。术后Harris评分系统各项指标的改善率=(术后分,术前分)/单项满分×100%。
1.5.2 影像学评价 X线检查观察假体周围有无松动、下沉及异位骨化，骨,假体界面存在>2 mm的透亮带为假体松动；异位骨化采用Brooker分级法：一级，软组织内有骨岛形成；二级，在骨盆及股骨近端各有骨化块形成，两者之间间距至少有1 cm；三级，在骨盆及股骨近端各有骨化块形成，两者之间间距小于1 cm；四级，有明显骨桥形成。
1.6 统计学方法 分别对患者手术前后髋关节疼痛、活动度、关节功能和行走能力进行比较，所有数据以SPSS 11.5软件包进行统计学分析，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组患者手术顺利，双侧全髋关节置换术手术时间是142~190 min，平均每侧手术时间84 min。患者术中出血量平均为440 ml，平均输血320 ml。所有患者均采用外侧入路完成，未行大粗隆截骨，20例(36髋)采用生物固定型臼杯及生物固定型股骨假体；1例(2髋)患者因髋关节X片显示双侧髋臼及股骨近端明显骨质疏松，股骨髓腔大，皮质薄，有如“烟囱”，故采用骨水泥型假体。术中、术后无血管神经损伤、骨折、脱位、感染、下肢静脉血栓等严重并发症的发生。
21例患者进行了12个月~4年的随访，平均24个月，术前21例(38髋)髋关节疼痛患者，13例(24髋)患者术后髋部疼痛症状基本消失，7例(12髋)活动后轻微疼痛，无需口服止痛药物；1例(2髋)患者术前卧床时髋部也有明显的疼痛，术后仅在行走时感到明显的髋部疼痛，日常活动受限，口服非类固醇抗炎药后疼痛可缓解；所有患者髋关节屈曲畸形均消失消失，髋关节活动范围达到前屈70~105°，平均84.4°，后伸5~15°，平均8.6°；髋关节Harris评分术前平均为(20.65士5.6)分，术后为(86.56±7.4)分，其中优24髋，良12髋，中1髋，差1髋，优良率为82.1%。
影像学观察结果 末次复查X线片见假体位置良好，未发现假体有松动移位征象，异位骨化2例，按Brooker分级，Ⅰ级1髋，Ⅱ级1髋，未见Brooker Ⅲ、Ⅳ级异位骨化出现，对髋关节功能无明显影响。术后效果按疼痛程度、关节功能、关节活动度及行走功能四项分别统计，结果见表1。
3 讨论
类风湿性髋关节炎患者晚期常常因疼痛、关节畸形、关节活动度降低而极大地影响患者生活质量，全髋关节置换对缓解髋关节疼痛，增加关节活动度，矫正畸形，改善关节功能有很好帮助，从而成为治疗类风湿性髋关节炎的首选治疗方法[2，3]。但由于类风湿性髋关节炎患者病程较长，髋关节正常的解剖结构破坏严重，关节囊挛缩，同时伴有骨质疏松，故临床在置换前应充分做好准备工作，包括常规置换前准备，髋臼破坏程度的初步判断及其深度测量，制定一个详细周全的计划。
3.1 术中操作的几点手术技巧和心得体会 类风湿性髋关节炎患者，关节间隙狭窄，股骨头坏死，髋臼内陷，关节囊挛缩，髋关节常存在外旋屈曲畸形，大大增加了手术难度，我们术中采取以下解决措施：
3.1.1 术中最佳的软组织平衡 全髋关节置换术中的软组织平衡是决定术后髋关节功能的一个重要因素，充分的术前计划及精细的术中操作是获得软组织平衡必要手段。软组织平衡的主要问题是髋关节旋转中心、外展肌功能结构及其他方向上肌肉功能结构的重建。髋关节旋转中心的重建是髋关节周围的动力和静力性结构恢复适宜的张力从而发挥良好的功能的先决条件，是软组织平衡以及均衡的肢体长度的基础。我们在术中采取以下方法保持软组织平衡：术中需作髋关节前方软组织松解，切除前外侧关节囊，切断内收肌群、缝匠肌、骨膜下剥离髂腰肌，边松解边复位髋关节，直至髋关节到伸直位为止。对于术前严重畸形的患者(髋屈曲畸形超过60°)，术中对关节囊及肌肉软组织的松解应该是充分而有度，将上述组织松解后小心拉伸患髋，不必完全伸直，以免引起股动、静脉及神经的牵拉伤，待麻醉恢复后，根据患者受牵拉的感觉逐渐将髋关节伸直，这样可以避免股动、静脉及神经因受牵拉而造成损伤。待安好试模复位后，活动髋关节查看髋周软组织张力情况，若过紧或复位困难，则需进一步松解髋周软组织，松解时也应逐渐松解，边检查边松解，对于有肢体短缩及软组织挛缩的患者术中松解更应注意，术后要仔细修复髋周软组织。
3.1.2 术中正确的股骨颈截骨及髋臼重建 类风湿性髋关节炎患者，关节间隙狭窄，股骨头坏死，髋臼内陷，关节囊挛缩，髋关节存在外旋屈曲畸形，正常的解剖结构完全变形，给髋臼重建和股骨颈截骨带来了很大的难度[4]。若髋臼处理不当会有很大的潜在危险。一是误将髋臼假体置入到残留的股骨头骨质上，术后不久即出现置入物连同骨股头骨质松动。二是术中未判明髋臼的实在位置，引致植入假体位置过高，出现下肢短缩。我们在术中采用先截骨后做髋臼重建。对于股骨颈截骨我们采取两步截骨法，首先在股骨头颈交界处外展45°截断股骨颈，脱位后再截除股骨颈多余的部分，保证截骨面外侧在股骨颈基底部，内侧在小转子上方1.5 cm。髋臼的重建是先确定髂前下棘位置，其下方1.5 cm处即为髋臼上缘，参照髋臼上缘位置用髋臼凿或电动骨锯沿截骨面清除股骨头，充分清除股骨头在髋臼内的残余部分，仔细寻找髋臼软骨面及软骨下骨，尽量去除髋臼软骨面，保留软骨下骨。髋臼内软骨下骨是固定髋臼假体的基础，起重要的支撑作用，在髋臼重建中起着至关重要的作用若软骨下骨被过多的切除，术后极易发生假体松动及髋关节中心性脱位。
3.1.3 术中如何保持假体的稳定 ①类风湿性髋关节炎患者，在股骨颈周围有明显增生，股骨头坏死，小粗隆上移的情况下，应将股骨距及小粗隆周围的增生骨质切除，否则人工全髋关节置换后，当股骨内收时，这些增生的骨质与髋臼下缘相接触，形成支点，而使人工股骨头由人工髋臼内向外移动，造成脱位。②保持前倾角：当垂直股骨颈冠状面截断股骨颈(保留股骨距)后沿股骨颈椭圆形截断面的长轴插人人工股骨头，使人工股骨头柄的长轴与骨截面相一致，即可保持正常的前倾角，但对股骨颈周围骨质增生或以往曾行人工股骨头置换的病例，便失去正常的骨性标志，则不易保持正常的前倾角。③注意股骨距长度与臀中肌张力的关系：股骨距皮质较厚，保留股骨距可防止假体下沉，在一些股骨头颈短缩、小粗隆到髋臼的距离变短的病例中，安放人工关节假体困难时，应选用短颈假体，而不应过多地切除股骨距，这样既可保持臀中肌的张力，也可避免假体下沉 ......
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