肺内多发性病灶的CT诊断价值
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【摘要】 目的 探讨肺内多发性病灶的临床表现与CT诊断。方法 收集21例CT上表现为两肺多发病灶的病例，结合常规实验室检查及血、痰菌培养，穿刺活检，参考临床表现及病史资料等进行综合分析。结果 在CT图像上均表现为两肺多发病灶的21例病例中：细菌性肺炎5例；肺结核4例；肺泡炎1例；肺泡癌2例；肺转移癌6例；肺结节病2例；肺纤维化1例。结论 肺内多发性病灶可表现为同病异影，异病同影。CT诊断必须与临床多方面结合，进行综合分析，才能得出正确的诊断结果。
【关键词】 肺内多发性病灶;临床表现;CT诊断
两肺多发性病灶临床较多见，有临床症状或有明确病史的病例诊断比较容易，但有时系胸部体检或无明确病症偶然发现的诊断较困难。文献指出：胸部疾病种类繁多，影像学表现千变万化，相同的疾病可有多种不同的影像学表现，不同的疾病常有相同的影像学表现，有时诊断与鉴别诊断相当困难。胸部疾病的诊断主要依赖X线与CT检查。因而，胸部疾病的诊断是我们放射科日常工作的重点，亦是难点。近年来，随着多层面螺旋CT技术的快速发展与推广应用，为胸部疾病的影像诊断研究提供了一个广阔的空间，但亦提出了严峻的挑战。多层面螺旋CT形成的优质图像，使我们能观察到胸部疾病的细微影像学表现，但如何正确认识与解释这些影像学表现的病理学意义，从而对疾病做出正确的诊断，并非易事，需要我们不断研究和总结经验[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收集的21例病例中男15例，女6例，年龄18岁～78岁，平均年龄46岁。临床表现为发热、乏力、纳差，咳嗽、咳痰，气急、呼吸困难，头痛，腹胀不适，腹痛，腰痛等，或无明显临床体征。21例病例中：外伤及常规体检查发现肺内病变者10例，有临床症状就检者11例，其中有恶性肿瘤病史者6例。做血常规检查10例，血培养5例，痰培养4例，穿刺活检3例，有病理诊断8例。
1.2 方法 21例病例均采用东芝Aquilion4排螺旋CT作螺旋扫描。层厚3.0 mm,螺距3.5,重建间隔1.5 mm。对重点部位进行高分辨扫描，层厚1.0 mm,层间距0.5 mm拆薄重建。图像肺窗采用窗宽1300 WW，窗位,500 WL。纵隔窗采用窗宽300 WW，窗位55 WL。
2 结果
收集的21例病例中：细菌性肺炎5例；肺结核4例；肺泡炎1例；肺泡癌2例；肺转移癌6例；肺结节病2例；肺纤维化1例。
3 讨论
3.1 细菌性肺炎大部分临床表现为病势凶猛，骤然起病，畏寒、寒战，高热或超高热，咳嗽、咳痰、胸痛、气急，猩红热样皮疹常伴出血性皮疹，全身毒血症状较重，头痛、全身肌肉关节酸痛。胸部CT表现为大片状模糊影，结合临床体征，经抗炎治疗后症状好转，病灶吸收，一般能明确诊断。本组细菌性肺炎患者在CT上均表现为两肺多发小片状、结节状病灶、边界模糊(图1，图2)，有别于常见肺炎的影像学表现。本组患者病史明确，入院后痰培养均找到致病菌，抗炎治疗后复查病灶明显吸收。
3.2 急性粟粒性肺结核胸部CT表现为两肺弥漫性粟粒样结节，分布、大小、密度“三均匀”为其特征性。亚急性粟粒性肺结核表现为两肺分布、大小、密度“三不均匀”结节。本组4例患者临床表现均为咳嗽、咳痰，无气急。其中一患者因发热就诊，感染症状明显。CT上表现为两肺多发大小不一小结节及片状密度增高模糊影(图3)。痰菌培养及PPT试验阳性，临床诊断为肺结核伴感染。
3.3 外源性过敏性肺泡炎是一种由于人体吸入具有抗原性的有机粉尘所致的肺泡壁过敏性炎症。最常见的原因是接触含有各种真菌孢子的发霉稻草、饮料、谷物、鸟粪等，但有些患者的过敏源不能查出。急性期表现为双肺磨玻璃影，通常伴有小叶中心模糊小结节影和空气潴留改变。亚急性期表现为边缘模糊的小结节影及磨玻璃样密度影，边缘趋于清晰。慢性期表现为散在小结节，磨玻璃影的基础上出现小叶间隔增厚，两肺外带出现蜂窝状改变，小叶中心性肺气肿，局限性空气残留[2]。本组病例临床表现为发热、气急，CT上表现为两肺多发大小不一片状及磨玻璃样改变，病灶边缘模糊不清(图4)，与细菌性肺炎影像表现较相似，临床又有感染体征，追查过敏源接触史，有利于鉴别，结合实验室检测明确诊断。
3.4 肺泡细胞癌发生于细支气管肺泡，肺泡细胞癌的影像学特点可以归为3种表现：①CT表现为单一的毛玻璃样的阴影或者含有支气管充气征的圆形结节或肿块。② 具有相同外形的多发结节。③ 高密度的肺实变[3]。多数患者病变累及一侧肺，且病灶位于肺外周部、胸膜下。单个结节，不影响大支气管，可以长期无症状，患者因其他原因做胸部X线检查时发现。文献形容肺泡细胞癌的特性为非实质“磨玻璃样”，且出现空泡征或支气管充气征的结节。肺泡细胞癌第二个主要的表现为肺组织的实变。通常影像学上表现为肺实变的患者常易被诊断为肺炎，直至任何抗炎治疗均无效后，才开始考虑肺泡细胞癌的可能。在无法取得病理的情况下，对于肺泡细胞癌的诊断只能依靠CT影像学上的表现特点[4]。本组两例患者均为反复咳嗽、咳痰、气急，CT表现为两肺多发大小不一结节(图5)，经抗炎治疗均无效，分别于5~8个月后死亡。
3.5 肺转移癌一般多有明确病史，CT大多表现为多个大小不等圆形密度增高影，边界光滑，结合病史能明确诊断。绒癌转移的胸部影像学表现有一定特征性。绒癌最常见的转移部位为肺，8线胸片上表现为两肺广泛的片状、棉絮状、结节状阴影，其边界可清楚或模糊，密度高低不一。在C4图像上更为明显，主要分布于肺的外带，其病灶大小、密度相差甚大，纵膈内可看不见肿大淋巴结，早期无明显胸水出现。有文献报道：绒癌肺转移表现为“棉团征”：两肺见弥漫性结节状影像，大小不等，随机分布，部分有融合。故绒癌肺转移须与肺泡细胞癌鉴别，结合恶性肿瘤病史非常重要。本组1患者因咳嗽，发热，头痛，右上肢活动障碍入院，有恶性葡萄胎史。入院后hCG测定阳性，胸部CT表现为两肺多发大小不一片状模糊影，边界不清，部分融合(图6)。盆腔CT子宫实变，头颅CT左顶叶占位。诊断为绒毛膜癌伴肺、脑转移。肺内病灶符合绒癌转移的胸部影像学表现，与直肠癌肺转移的CT表现有明显区别(图7)。
3.6 大多数结节病患者在胸部8线检查时，均有两肺门的异常表现。根据全国肺部结节病会议对结节病胸部影像学表现的分期为：Ⅰ期，仅有双侧肺门淋巴结肿大；Ⅱ期，双侧肺门淋巴结肿大伴有肺内异常改变，Ⅲ期，双肺弥漫性病变不伴有肺门淋巴结肿大。本组2例患者为常规体检或足外伤后常规胸部检查发现。两患者临床上既无症状，也无临床体征联系。胸部CT上均无肺门淋巴结肿大的特征性典型表现。胸部CT表现两者有明显差异，1例表现为弥漫性分布粟粒样改变(图8)，另1例表现为两肺多个大小不一的圆形小结节(图9)。因鉴别诊断病种较多，临床诊断有困难，经穿刺活检后确诊。
3.7 特发性肺纤维化是最常见的弥漫性肺间质病变。病因不明,病变局限于肺部，其他脏器不受累。CT表现为：①磨玻璃样密度影，主要分布于下肺外周。②小叶内间质增厚、小叶间隔增厚及支气管血管束增粗。③蜂窝肺分布于下肺为主的外周或呈弥漫性分布，常伴有牵拉性支气管扩张和肺动脉高压 ......
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