迟发型维生素K缺乏所致颅内出血8例临床分析
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【摘要】 目的 总结迟发型维生素K缺乏所致颅内出血诊断和治疗中的经验。方法 搜集6年来迟发型维生素K缺乏所致颅内出血患儿8例，对一般临床资料、治疗效果及预后进行分析。结果 本病致残率高，治疗重点在于预防。结论 对具有维生素K易患因素的患儿，应注意维生素K1的补充，以防止维生素K缺乏性出血症的发生，减少颅内出血发生率。
【关键词】
维生素K；颅内出血；凝血因子
作者单位：137000白城中心医院儿科
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年至2010年我院共收治迟发型维生素K缺乏所致颅内出血患儿8例，最小者20 d，最大者45 d，其主要临床表现为突发呕吐、烦躁不安或尖叫，意识障碍乃至昏迷，呼吸不规则，抽搐，前囟饱满或颅缝裂开。其中1例患儿表现为昏迷，呼吸不规则，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，出现脑疝表现。8例患儿均表现为不同程度面色苍白，体温不升，四肢冷，并伴有黄疸。1例伴有呕血及黑便，3例皮肤注射部位瘀斑，不易止血。3例眼底检查可见视乳头水肿，动脉痉挛，1例视网膜出血。
1.2 辅助检查 急性期头CT均表现为颅内不同出血部位高密度影，及出血周围低密度影或占位效应，周围血细胞计数：红细胞2.5~3.5×1012/L，Hb：80~100 g/L，血小板150～350×109/L，出凝血时间延长、凝血酶原时间(PT)>15 s，部分凝血活酶时间(APTT)60~78 s不等，纤维蛋白原于1.2~2.2 g/L之间。
1.3 诊断 根据患儿出生时未应用维生素K，临床有出血表现，出凝血时间延长，凝血酶原时间延长，血小板及纤维蛋白原于正常范围，脑CT检查为颅内出血，经予以维生素K1治疗后凝血酶原时间、部分凝血活酶时间恢复正常，出血停止，诊断为迟发型维生素K缺乏所致颅内出血。
1.4 治疗方法 急性期注意保持患儿安静，尽可能避免搬动及刺激性操作，维持正常的PaO2、PaCO2及pH，维持内环境稳定，考虑本病后立即予以维生素K11~2 mg侧入静脉滴注，严重出血者，予以止血敏、立止血静脉滴注，输新鲜全血或新鲜冰冻血浆10~20 ml/kg，以提高血浆中有活性的凝血因子水平。颅内压增高者予以减轻颅内压治疗，呋塞米0.5~1 mg/kg，2~3次/d静脉推注，对中枢性呼吸衰竭者可用小剂量甘露醇，0.25~0.5 g/(kg•次)，每6~8 h静脉推注。贫血者予以纠正贫血，注意控制惊厥。
2 结果
经治疗后，2例患儿因颅内出血量大，死于脑疝、呼吸循环衰竭，6例于治疗1周后，意识清晰，无抽搐及其他不良反应，可自行进乳，定期随访3年，4例脑实质内出血吸收良好，无脑软化及脑积水形成，脑电图检查正常，无其他神经系统后遗症出现，2例随访1年出现脑软化，四肢活动障碍及智力低下。
3 讨论
新生儿出血症是由于维生素K缺乏而导致体内某些维生素K依赖凝血因子活性降低的自限性出血性疾病。根据患儿出生时未使用维生素K及有本病其他易感因素，临床有出血表现，出凝血时间延长，凝血酶原时间延长，血小板及纤维蛋白原于正常范围，脑CT检查为颅内出血，经予以维生素K1治疗后凝血酶原时间、部分凝血活酶时间恢复正常，出血停止，排除其他血液系统疾病(DIC、血小板减少症)等后可诊断为迟发型维生素K缺乏所致颅内出血。头CT表现与其他原因颅内出血无根本区别，出血主要表现高密度影，出血部位有硬膜下、蛛网膜下、脑实质和脑室内出血。多数为多部位混合型出血(62.5%~71%为多部位出血)。病程中可见出血周围低密度影或占位效应。部分患儿合并脑梗死。晚期严重者可出现脑软化、脑穿通畸形。
当维生素K缺乏至各种凝血因子下降至正常水平的20%时，不能维持有效止血，进而出现出血。新生儿出血症根据发病年龄段不同分为3型[1]:①早发型维生素K缺乏性出血,指出生后24 h以内的维生素K缺乏性出血，绝大部分是母亲摄入影响维生素K代谢的药物所致。这种出血不能被生后注射维生素K预防，因出血始于分娩过程中，如在分娩发作前母亲接受维生素K治疗，可起到预防效果。②经典型维生素K缺乏性出血,指新生儿出生1~7 d内发生的出血。与生后是否应用维生素K预防用药有关，一般为少量及中等量出血，多为自限性。③迟发型维生素K缺乏性出血，指出生后8 d，即超过了经典型维生素K缺乏性出血年龄段发生的出血。早发型罕见，经典型预后良好。迟发型以突发性颅内出血为主要表现，颅内出血发生率为65%~100%。
迟发型维生素K缺乏所致颅内出血具有出血量大，病情进展迅速特点，当临床确诊时，病情已较严重，故针对围生期维生素K缺乏易感因素的患儿，应早期及时予以应用维生素K治疗。围生期维生素K缺乏的易感因素:①新生儿肝脏对凝血酶原的合成尚未成熟，凝血因子在新生儿期仅为正常成人的30%~60%。②由于维生素K经过胎盘的通透性差，母体内的维生素K很少进入胎儿体内，婴儿(尤其是早产儿、小于胎龄儿)肝内维生素K储存量低。③母乳维生素K的质量浓度低，仅为1~15 μg/L(牛乳为60 μg/L)。④新生儿肠道菌群尚未建立，致使维生素K合成不足。⑤出生前孕母接受抗癫痫药、香豆素抗凝剂、抗结核药等。⑥婴儿肝胆系统疾病或代谢性疾病。⑦胃肠道感染。⑧长期使用抗生素，特别是头孢菌素类。
一般患儿应用维生素K 后，出血可迅速停止，于24 h内凝血因子水平完全纠正。对出血严重者，需新鲜冰冻血浆或新鲜全血治疗。但我国新鲜冰冻血浆未作病原体灭活处理，输血后有传播输血相关疾病的危险(如肝炎、艾滋病)[2]。
新生儿出血症本病以预防为主，凡母亲孕期有应用抗凝剂、抗惊厥药物或抗结核药物者，应在妊娠最后3个月期间及分娩前各肌内注射1次维生素K110 mg，纯母乳喂养者，母亲应口服维生素K120 mg/次，每周2次。新生儿生后应立即肌内注射维生素K11~2 mg以预防晚发型维生素K1缺乏症发生，如婴儿需长期全静脉营养，或有肝胆疾患、肠道吸收不良、长期口服抗生素者均应每周一次补充维生素K10 ......
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