除外肺心病的慢性心力衰竭合并低蛋白血症43例临床分析
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【摘要】 目的 为探讨慢性心力衰竭(CHF)并低蛋白血症病因、发病机理、预后以及治疗的临床意义。方法 把91例慢性心力衰竭心功能Ⅱ级以上患者分为正常血清蛋白组和低血清蛋白组，进行统计分析。结果 低蛋白血症组较正常血清蛋白组在性别、LEVF、住院日、死亡人数均有统计学意义(P<0.05)，两组年龄构成比差异无统计学意义(P>0.05)。结论 慢性心力衰竭并低蛋白血症的患者心功能不全重，预后不良。
【关键词】
慢性心力衰竭；低蛋白血症；预后；治疗
临床报道肺心病并低蛋白血症文章较多，而除外肺心病的慢性心力衰竭并低蛋白血症报道较少，现将我院2006~2010年收治除外肺心病的慢性心力衰竭并低蛋白血症的临床资料进行分析，为慢性心功能不全并低蛋白血症患者的防治提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2006年1月至2010年12月本院收治除外肺心病的慢性心力衰竭患者的91例，根据入院血清蛋白分为正常血清蛋白组和低血清蛋白组，其中正常血清蛋白组48例，男32例，女16例，平均(61.5±5.2)岁，平均住院(6.8±1.5)d，死亡10例；低血清蛋白组43例(并除外原发肝、肾疾病导致低蛋白血症)，男28例，女15例，平均(68.8±7.8)岁，平均住院(9.3±1.8)d，死亡18例。并发低血清蛋白组基础疾患包括：风湿性心脏病7例，高血压心脏病11例，冠心病9例，扩张型心肌病8例，老年退行性心瓣膜病5例，先天性心脏病3例。
1.2 方法和诊断标准 慢性心力衰竭诊断标准，参考2007年参考2007年《慢性心力衰竭诊断治疗指南》[1]，心功能分级采用NYHA分级，入选病例心功能均在Ⅱ级以上。方法:①入院次日早晨抽取空腹静脉血5 ml，检测肝功血浆白蛋白，血清白蛋白正常值35~55 g/L作标准，低于35 g/L为低蛋白血症。其中30~34 g/L为轻度低蛋白血症，25~29 g/L为中度低蛋白血症，<25 g/L为重度低蛋白血症；②超声心动图检测左心室射血分数LVEF；③入院常规按慢性心力衰竭治疗，如利尿、应用肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂、受体阻滞剂、正性肌力药物等治疗。
1.3 统计学方法 用SPSS 13.0统计软件包进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两样本均数比较采用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本资料低蛋白血症组较正常血清蛋白组在性别、LEVF、住院日、死亡人数均有统计学意义(P<0.05)，两组年龄构成比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
3 讨论
3.1 本组除外肺心病的慢性心力衰竭并低蛋白血症43例，其基础疾病高心病、冠心病共20例，占本组46.51%，为本组主要基础疾病，与我国目前引起CHF的基础心脏构成比一致[2]，也是我国目前主要心血管疾病，因此，我们应该加强心血管疾病防治，特别是高血压病的一级、二级防治。
3.2 慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病最主要死亡原因。CHF患者并发低蛋白血症的机理：①胃肠道瘀血或(和)慢性心力衰竭致胃肠道缺氧，引起腹胀、恶心呕吐、食欲不振，导致蛋白质的摄入不足和吸收障碍。②肝脏瘀血或心力衰竭致缺氧，导致肝代谢能力及蛋白合成的能力下降。③慢性疾病、严重感染、应激等导致基础代谢率增加，对能量的需求增大，同时改变耗能途径，机体通过大量分解蛋白质获得能量。④对外源性营养底物反应差。⑤肿瘤坏死因子(TNF)、白介素1(IL1)、IL6等炎症介质作用于肝细胞抑制白蛋白mRNA表达，影响机体蛋白、脂肪、糖的代谢，最终导致低蛋白血症。⑥在机体严重应激状态下,肝脏通过降低白蛋白的产生而优先合成急性时相蛋白(如C反应蛋白等),同时体内呈高代谢反应，迅速导致蛋白质营养不良，致使血清白蛋白水平降低[3]。⑦心力衰竭并胸腔积液或心源性肝硬化致血清蛋白漏入胸、腹腔。CHF并低蛋白血症造成机体危害有：①低蛋白血症可引起血浆胶体渗透压下降，大量液体潴留于组织间隙，有效循环血量减少，加上CHF心排血量不足，致组织、器官缺血缺氧，可造成多脏器功能不全；②血清白蛋白下降导致抗体合成的各种酶减少，酶活性降低，使机体免疫功能低下，增加感染机会，反过来加重心衰和危重患者的病情；③CHF患者的血清白蛋白水平降低参与了心力衰竭发生发展的病理生理过程，而且CHF患者低蛋白血症的出现使心力衰竭的程度进一步恶化[4]。本组资料低血清蛋白组住院天数较正常血清蛋白组有统计学意义(P<0.05)，低血清蛋白组病死率较正常血清蛋白组有统计学意义(P<0.01)，提示CHF并低蛋白血症病情相对较重，预后不良，临床应引起高度重视并及时纠正低蛋白血症，降低病死率。
3.3 本组资料显示低血清蛋白组LVEF低于正常白蛋白水平组，两组比较有非常显著性差异(P<0.01)，说明CHF并低蛋白血症心功能状况较差，文献报道血清蛋白水平与LVEF水平呈正相关[4]，如并发低蛋白血症，血清蛋白水平越低心功能越差，临床上应高度重视治疗原发病和心力衰竭控制，尽量避免并发低蛋白血症，如并发低蛋白血症，应及时纠正低蛋白血症。
3.4 人们对人血白蛋白治疗CHF并低蛋白血症存在争议，认为会加重心衰，但有文献报导在综合治疗基础上加用白蛋白治疗，显示出较好疗效，其可提高有效动脉血容量，减少心脏后负荷，降低肾血管阻力，改善心肌收缩力，增加利尿作用[5]。本组病例未进行人血白蛋白治疗研究，但本人认为应在积极治疗原发病和综合治疗基础上，根据患者心功能状况，可小剂量分次输注人血白蛋白，提高机体白蛋白水平，协助利尿，改善心衰，同时可提高机体免疫力，降低感染机会，提高患者生存率。
总之，CHF并低蛋白血症会加重心衰，降低机体免疫力，增加感染机会，病情相对较重，预后不良，临床应引起高度重视，在积极治疗原发病和综合治疗基础上，根据患者心功能状况，小剂量分次输注人血白蛋白，改善心功能，提高患者生存率。
参 考 文 献
[1] 中华医学会心血管分会 ......
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