重建钛板内固定治疗锁骨中段骨折
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【摘要】 目的 探讨重建钛板内固定治疗锁骨中段骨折的方法和疗效。方法 对收治的48例锁骨中段骨折病例，采用重建钛板内固定治疗。 结果 骨折全部愈合，1例发生钛板弯曲、骨折畸形愈合，1例患者诉肩部疼痛不适，肩关节外展、上举受限。优良46例，可1例，差1例，总优良率96%。结论 重建钛板内固定治疗锁骨中段骨折，复位良好，固定牢固，利于早期功能锻炼，疗效满意，值得临床广泛推广使用。
【关键词】 锁骨中段骨折;内固定;重建钛板
锁骨骨折是临床上常见的骨折之一，约占全身骨折的5.98%[1]，其中70%~80%发生在锁骨中段[2]。随着社会的进步，人们工作生活节奏的增快，患者都希望缩短住院治疗时间，减少痛苦，提高生活质量，早日回归工作岗位。非手术治疗，由于存在固定时间长，患者不适感重，骨折无法维持良好的对位对线而致畸形愈合、影响美观等弊端，故开放手术应用重建钢板内固定治疗锁骨中段骨折，已广泛应用于临床[3]。我科自2009年3月至2010年3月采用重建钛板内固定治疗锁骨中段骨折48例，取得了满意疗效，现总结报告如下。
1 临床资料
本组48例，男30例，女18例。年龄18～65岁，平均29岁。左侧23例，右侧23例，双侧2例。均为新鲜闭合性骨折。骨折类型：横行6例，斜型8例，粉碎骨折34例，合并锁骨下静脉损伤1例。致伤原因：交通伤30例，摔伤16例，打击伤2例。受伤至手术时间1~7 d，平均1.5 d。
2 治疗方法
2.1 手术方法 全麻或颈丛神经阻滞麻醉成功后，患者取仰卧位，患肩后垫一沙袋，常规消毒，铺巾。以骨折处为中心，沿锁骨走行作一约7 cm长皮肤切口，依次切开皮肤、筋膜、骨膜，有限剥离骨膜，显露骨折端，清除折端凝血块及软组织。直视下行骨折复位，选择长度合适的重建钛板依照锁骨弧度塑形，放置于锁骨前方或上方，螺钉固定。骨折两端至少各上3枚螺钉固定。检查固定牢固。冲洗伤口，彻底止血，逐层缝合。典型病例见图1。
2.2 术后处理 常规按照中医理论行骨折三期辨证用药。术后第1周行同侧手指、手腕及肘关节的屈伸功能锻炼，术后第2、3周行肩关节被动屈伸、收展功能锻炼，3周后开始行肩关节主动屈伸收展、爬墙等锻炼，术后6周逐步让患肢上举过头。
3 结果
本组48例患者均获得随访，时间为10~12个月，所有病例术后10~12 d拆线，无感染，骨折全部愈合。1例发生钢板弯曲、畸形愈合(因患肢负重过早所致)，1例患者诉肩部疼痛不适，肩关节外展、上举受限。肩关节功能按《中华人民共和国中医药行业标准-中医病证诊断疗效标准》[4]评定：优46例，可1例，差1例，优良率96%。
4 讨论
锁骨骨折是临床上常见骨折，传统治疗观念对复位的要求不高，多采用闭合复位“8 ”字绷带外固定，但固定时间长，患者不适感重，往往不能达到解剖复位，只是得到畸形愈合的结果而影响美观，甚至发生胸廓出口综合征[5]。有人还认为锁骨骨折复位不良，不仅影响美观，而且锁骨承载能力下降，可诱发肩锁关节和胸锁关节的创伤性关节炎，主张锁骨骨折要达到解剖复位[6]。
锁骨中段骨折开放手术内固定常有克氏针、记忆合金环抱器等，但克氏针内固定不牢固，不能对抗骨折端旋转移位，且易松动、滑脱，影响骨折正常愈合，同时限制了肩锁关节的微动，引起肩锁关节僵硬和疼痛，后期易发生创伤性肩锁关节炎[7]，针尾易刺激皮肤产生疼痛、针尾部皮肤感染等。使用记忆合金环抱器内固定需广泛剥离骨膜，破坏血运，不利骨折愈合，且锁骨为不规则骨，记忆合金环抱器不能很附贴地固定骨折端，骨折愈合后再取出时非常困难。
重建钛板内固定具有以下优点：其一：具有良好的生物相容性。其二：对骨折的解剖复位起到非常大的帮助。锁骨中段骨折多为粉碎性骨折，术中我们通过螺钉将骨碎块间加压固定使粉碎性骨折变为二部分骨折，再将骨折端复位，塑形重建钛板，贴服骨面，加压或支撑固定，而均能将骨折解剖复位。其三：内固定牢固。重建钛板术中可以依据患者的骨骼具体情况任意折弯、塑形使其与锁骨完全贴服。可根据骨折线的走向和碎片的位置将钛板放置于锁骨的上方或前方。贴服的钛板，使钛板上的螺钉更趋于均匀，因此，不容易出现螺钉松动、内固定松动情况[8]。钛板贴服骨折端达到对抗弯曲应力和旋转应力而达到坚强内固定[9]，利于早期功能锻炼。其四：利于骨折愈合。术中开放复位可直视下清除嵌入骨折端的软组织，同时一般只需稍稍剥离锁骨前上方骨膜，保留了锁骨后下方骨膜，尽可能的保护好了骨折端的血运，且坚强的内固定给骨折愈合提供了良好的愈合环境，利于骨折愈合。
应用重建钛板内固定治疗锁骨中段骨折术中操作并不困难但仍有一定的技巧与风险，我们的体会是：①锁骨中段骨折，多为粉碎性骨折，对于粉碎性骨折有单一较大蝶形骨折的，根据情况先与骨折远端或近端对位，在蝶形骨块上钻滑动孔，拧上加压螺钉，使粉碎复杂的骨折变为简单的横形或斜行骨折。若骨碎片为长条形的无法用螺钉固定时，可待固定钢板后再予以3-0可吸收线缝合于骨干上结扎固定。若骨折端存在骨缺损，则应取髂骨植骨。若骨折端为额状面长斜型骨折，应将钛板置于锁骨前方直接行折块间加压。②骨膜尽可能少剥离，尤其是大的碎片不应完全游离。③术中注意观察锁骨下骨膜是否完整、是否有明显的出血点，若有明显的出血点应探查锁骨下动静脉，对于锁骨下动静脉破损的则先修复血管上的破裂口再复位固定骨折。④钛板要完全依照锁骨形态塑形贴服。⑤锁骨折端下方骨质要对合完整不能缺损，若有缺损易出现术后锁骨向上成角、折顶导致钛板断裂。⑥钛板置于锁骨上方时近端不要太偏后，以免钻孔攻丝时被患者头部阻挡而不利于操作。⑦钻孔攻丝时注意力度，尤其是穿透第二层骨皮质时，锁骨下方用剥离子保护，以免损伤锁骨下动静脉及臂丛神经。
总之，重建钛板内固定治疗锁骨中段骨折，复位良好，固定牢固，利于早期功能锻炼，疗效满意，值得临床广泛推广使用。
参 考 文 献
[1] 王亦璁.骨与关节损伤.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：496-498.
[2] Koeher MS, Waters PM, Micheli LJ.Upper extremity injuries in the Paediatric athlele. Sports, Med,2000,30:117-135.
[3] 冯传汉，张铁良，李德达，等.临床骨科学.北京：人民卫生出版社，2004：735.
[4] 国家中医药管理局.中华人民共和国.中医药行业标准-中医病证诊断疗效标准 ......
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