局部注射糖皮质激素对跟腱断裂的影响及治疗
【关键词】
糖皮质激素；跟腱断裂；治疗
我院自2005年12月至2011年5月共收治局部激素封闭后跟腱自发性断裂5例。急性闭合性跟腱断裂追问病史局部应用激素封闭3列。均因跟骨结节后疼痛 诊为“跟痛症”，短期内多次局部应用利多卡因加醋酸泼尼松龙注射治疗。现对8例曾反复多次使用糖皮质激素进行局部封闭的跟腱断裂的临床表现、诊断，手术治疗、术中所见、手术疗效评定进行归纳总结,并探讨糖皮质激素在此过程中可能起的作用。
1 临床资料
1.1 一般资料 男6 例，女2例，平均年龄40岁；5例是注射激素3次后逐渐出现自发性跟腱断裂，3例是急性闭合性跟腱断裂追问病史既往跟腱有局部注射激素治疗。
, 百拇医药 1.2 临床检查及诊断 患者通常表现为跛行、提踵无力，查体通常可能会有断裂部位的明显凹陷、小腿肌的萎缩、趾长屈肌代偿腓肠肌-比目鱼肌功能缺失所致的爪形趾及足弓异常升高但无明显感觉异常或病理征存在。陈旧性跟腱断裂者，疼痛、肿胀大都已消退且断端间充填有纤维组织。此外，虽然主动跖屈活动减弱，但仍可通过踇长屈肌、腓骨肌等代偿，使跖屈有一定幅度。故很难仅凭临床体征而做出正确诊断。高度疑诊时，可行具体的专科检查试验帮助诊断。如Thompson试验、Matles试验、0Brien针试验和Copeland试验，如果以上试验中有2项为阳性，则确诊存在跟腱断裂。此外影像学检查可辅助诊断。踝关节侧位片可显示Kager三角扭曲及远端肌腱轮廓变形。MRI能显示完全断裂的肌腱断端的详细情况[1]。
2 治疗方法
急性闭合性跟腱断裂直接选择手术治疗。对于陈旧性跟腱断裂，保守治疗仅适于有手术禁忌或拒绝手术，或伤后时间较长、小腿三头肌力已恢复且无再需治疗干预的病例。但陈旧性跟腱断裂通常与显著的功能受限相关，大多数主张应当手术治疗，而手术方法亦多种多样。我们对于缺损<2.5 cm者，可行端-端缝合修补。但陈旧性断裂的跟腱断端多有萎缩、收缩及瘢痕组织修复，手术缺损多>3 cm，采用翻转腱瓣、V-Y修复的手术方法[2]。
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2.1 断端缝合 对于缺损<2.5 cm的跟腱断裂，可直接行断端缝合修补。常用的方法有Kessler缝合法、Krackow缝合法和Bunnell缝合法等。国内有利用Kessler跟骨直接缝合法并取得优良效果者。
2.2 腓肠肌腱瓣翻转 通常陈旧性跟腱断裂，肌腱断端收缩及萎缩，很难单纯端端缝合完成修补，并且跟腱周围局部可用于手术修复的组织很少，翻转腓肠肌腱瓣已成为目前开放手术修补中最常用的方法之一。Bosworth法是从腓肠肌中央取一腱瓣将其横穿断裂跟腱的近端及远端来修复缺损，即在肌腱近侧断端区域做基底位于远侧的长条形腱瓣，并向下翻折覆盖缺损。
2.3 v-Y修复在三头肌腱膜上作一倒V形切口，将组织瓣向下拉，凑拢断腱断端，使V形切口变成Y形。此手术方法的优点是可以保证端对端的吻合，并且拉下来的腱瓣可代替游离组织和转位肌健。但自此法设计20多年来，未能被广泛采用。多数作者认为拉下的腓肠肌腱瓣毕竟是近端游离的腱瓣，尤其是缺损较大时，腱瓣的血运以及整个跟腱的血运可能受影响。
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2.4 术中所见 见跟腱变性较严重,范围广,成丝状断裂，断端直接吻合困难，损伤类型为撕裂型，我们多采取腓肠肌腱瓣翻转术治疗。
3 治疗结果
术后踝跖曲30°、屈膝30°位长腿石膏固定。3周后改用高跟断腿石膏固定，6周拆除，进行康复训练，保护3个月，半年内不做剧烈运动。平均随访18个月，结果：优5例，良2例，差1例;优良率97%。 陈旧性跟腱断裂术后康复期相对较长。
4 讨论
跟腱起自小腿中1/3，止于跟骨后结节中点，由腓肠肌腱和比目鱼肌腱混合而成。跟腱的血供来源于腓肠肌内的肌支，跟腱两旁节段性横支，胫后动脉的跟腱支及内侧支和腓动脉的跟腱支及外侧支互相交织而成的血管网。且跟腱的血供两端丰富，中段则差，跟骨附着点上方4 cm处跟腱最窄，故中段最易断裂。糖皮质激素副作用 可促使蛋白质消耗，肌组织水肿及纤维变性阻碍成纤维细胞及小血管的形成[3]。反复应用激素可使细小分支逐渐变性堵塞，从而影响血供造成变性易断裂。治疗：跟腱断裂由于跟腱变性较严重,范围广,成丝状断裂，断端直接吻合困难，多采取腓肠肌腱瓣翻转术治疗。
, 百拇医药
5 结论
对慢性跟腱周围炎进行局部封闭治疗过程中，糖皮质激素对跟腱断裂具有负面影响,会加重跟腱的缺血和变性,使跟腱更易断裂。应引起重视。
参 考 文 献
[1] 胥少汀，等.实用骨科学.第3版.人民军医出版社.
[2] 陶杰，丁浩，等.跟腱断裂的修复与疗效.骨与关节损伤杂志.,2001,(04).
[3] 黄炎.长期应用糖皮质激素的毒副作用.中国实用儿科杂志,2000,15(1)., http://www.100md.com(宋长军 王志军 秦向阳)
糖皮质激素；跟腱断裂；治疗
我院自2005年12月至2011年5月共收治局部激素封闭后跟腱自发性断裂5例。急性闭合性跟腱断裂追问病史局部应用激素封闭3列。均因跟骨结节后疼痛 诊为“跟痛症”，短期内多次局部应用利多卡因加醋酸泼尼松龙注射治疗。现对8例曾反复多次使用糖皮质激素进行局部封闭的跟腱断裂的临床表现、诊断，手术治疗、术中所见、手术疗效评定进行归纳总结,并探讨糖皮质激素在此过程中可能起的作用。
1 临床资料
1.1 一般资料 男6 例，女2例，平均年龄40岁；5例是注射激素3次后逐渐出现自发性跟腱断裂，3例是急性闭合性跟腱断裂追问病史既往跟腱有局部注射激素治疗。
, 百拇医药 1.2 临床检查及诊断 患者通常表现为跛行、提踵无力，查体通常可能会有断裂部位的明显凹陷、小腿肌的萎缩、趾长屈肌代偿腓肠肌-比目鱼肌功能缺失所致的爪形趾及足弓异常升高但无明显感觉异常或病理征存在。陈旧性跟腱断裂者，疼痛、肿胀大都已消退且断端间充填有纤维组织。此外，虽然主动跖屈活动减弱，但仍可通过踇长屈肌、腓骨肌等代偿，使跖屈有一定幅度。故很难仅凭临床体征而做出正确诊断。高度疑诊时，可行具体的专科检查试验帮助诊断。如Thompson试验、Matles试验、0Brien针试验和Copeland试验，如果以上试验中有2项为阳性，则确诊存在跟腱断裂。此外影像学检查可辅助诊断。踝关节侧位片可显示Kager三角扭曲及远端肌腱轮廓变形。MRI能显示完全断裂的肌腱断端的详细情况[1]。
2 治疗方法
急性闭合性跟腱断裂直接选择手术治疗。对于陈旧性跟腱断裂，保守治疗仅适于有手术禁忌或拒绝手术，或伤后时间较长、小腿三头肌力已恢复且无再需治疗干预的病例。但陈旧性跟腱断裂通常与显著的功能受限相关，大多数主张应当手术治疗，而手术方法亦多种多样。我们对于缺损<2.5 cm者，可行端-端缝合修补。但陈旧性断裂的跟腱断端多有萎缩、收缩及瘢痕组织修复，手术缺损多>3 cm，采用翻转腱瓣、V-Y修复的手术方法[2]。
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2.1 断端缝合 对于缺损<2.5 cm的跟腱断裂，可直接行断端缝合修补。常用的方法有Kessler缝合法、Krackow缝合法和Bunnell缝合法等。国内有利用Kessler跟骨直接缝合法并取得优良效果者。
2.2 腓肠肌腱瓣翻转 通常陈旧性跟腱断裂，肌腱断端收缩及萎缩，很难单纯端端缝合完成修补，并且跟腱周围局部可用于手术修复的组织很少，翻转腓肠肌腱瓣已成为目前开放手术修补中最常用的方法之一。Bosworth法是从腓肠肌中央取一腱瓣将其横穿断裂跟腱的近端及远端来修复缺损，即在肌腱近侧断端区域做基底位于远侧的长条形腱瓣，并向下翻折覆盖缺损。
2.3 v-Y修复在三头肌腱膜上作一倒V形切口，将组织瓣向下拉，凑拢断腱断端，使V形切口变成Y形。此手术方法的优点是可以保证端对端的吻合，并且拉下来的腱瓣可代替游离组织和转位肌健。但自此法设计20多年来，未能被广泛采用。多数作者认为拉下的腓肠肌腱瓣毕竟是近端游离的腱瓣，尤其是缺损较大时，腱瓣的血运以及整个跟腱的血运可能受影响。
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2.4 术中所见 见跟腱变性较严重,范围广,成丝状断裂，断端直接吻合困难，损伤类型为撕裂型，我们多采取腓肠肌腱瓣翻转术治疗。
3 治疗结果
术后踝跖曲30°、屈膝30°位长腿石膏固定。3周后改用高跟断腿石膏固定，6周拆除，进行康复训练，保护3个月，半年内不做剧烈运动。平均随访18个月，结果：优5例，良2例，差1例;优良率97%。 陈旧性跟腱断裂术后康复期相对较长。
4 讨论
跟腱起自小腿中1/3，止于跟骨后结节中点，由腓肠肌腱和比目鱼肌腱混合而成。跟腱的血供来源于腓肠肌内的肌支，跟腱两旁节段性横支，胫后动脉的跟腱支及内侧支和腓动脉的跟腱支及外侧支互相交织而成的血管网。且跟腱的血供两端丰富，中段则差，跟骨附着点上方4 cm处跟腱最窄，故中段最易断裂。糖皮质激素副作用 可促使蛋白质消耗，肌组织水肿及纤维变性阻碍成纤维细胞及小血管的形成[3]。反复应用激素可使细小分支逐渐变性堵塞，从而影响血供造成变性易断裂。治疗：跟腱断裂由于跟腱变性较严重,范围广,成丝状断裂，断端直接吻合困难，多采取腓肠肌腱瓣翻转术治疗。
, 百拇医药
5 结论
对慢性跟腱周围炎进行局部封闭治疗过程中，糖皮质激素对跟腱断裂具有负面影响,会加重跟腱的缺血和变性,使跟腱更易断裂。应引起重视。
参 考 文 献
[1] 胥少汀，等.实用骨科学.第3版.人民军医出版社.
[2] 陶杰，丁浩，等.跟腱断裂的修复与疗效.骨与关节损伤杂志.,2001,(04).
[3] 黄炎.长期应用糖皮质激素的毒副作用.中国实用儿科杂志,2000,15(1)., http://www.100md.com(宋长军 王志军 秦向阳)