外固定支架结合有限内固定治疗严重粉碎性Pilon骨折30例疗效分析
胫骨Pilon骨折现在一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。常由于高空坠落及高能量轴向压缩和旋转剪切暴力所致，波及胫骨远端关节面，占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%~10[1]。随着交通事故及坠落伤的逐渐增多，严重的粉碎性Pilon骨折的发生率也随之增多，但其治疗上却存在并发症多，致残率高，是踝关节骨折治疗的难点。笔者自2008年1月至2010年12月采用有限内固定结合支架外固定治疗严重粉碎性Pilon骨折30例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例中男18例，女12例，年龄20~58岁，平均年龄39.2岁。高处坠落伤8例，车祸伤12例，重物砸伤6例，摔伤4例。骨折按Ruedi-Allgower分型，Ⅱ型19例，Ⅲ型11例，开放性骨折20例，闭合性骨折10例，开放性骨折均在6 h内清创，闭合性骨折7~21 d手术；术前常规进行踝关节X线摄片，CT平扫及重建明确诊断和指导治疗。
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1.2 手术方法
全身麻醉或硬腰联合麻醉，先切开复位固定腓骨骨折，取外踝后外侧切口，逐层切开暴露腓骨骨折端，解剖复位腓骨骨折，恢复其原长度，纠正骨折造成的胫骨短缩[2]。后临时固定，腓骨远端解剖型钢板结合螺钉固定，腓骨远端粉碎性骨折复位后有明显骨缺损者，取自体髂骨植骨。对于合并下胫腓分离者，用一枚拉力螺钉自腓骨向胫骨固定。在复位固定胫骨远端骨折，作小腿前内侧切口，逐层切开，暴露胫腓骨远端骨折端及关节面，以距骨上关节面为模板复位胫骨远端关节面，复位后骨折端往往有明显缺损，自体髂骨充分植入，必要时钢针经皮固定，透视下调整外固定支架各孔的位置和方向，近端两枚螺钉固定，远端跟骨及距骨各打一孔，螺钉拧入，拧紧外固定支架各孔。
1.3 术后处理
术后应用抗生素3 d，开放性骨折延长至7 d，抬高患肢，消肿等对症治疗。术后第二天进行患肢肌肉及髋膝关节和足趾功能锻炼，1周后逐渐开始拄双拐患肢不负重下床活动，术后6~8周左右取出外固定支架进行踝关节功能锻炼，3个月后根据拍片情况逐渐负重行走。
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2 结果
本组30例，手术时间60~150 min，平均80 min，骨折均愈合，6例出现延迟愈合，术后随访8~24个月，有2例开放性骨折患者出现局部皮肤坏死，经换药后伤口延迟愈合，无骨髓炎及钢板、螺钉断裂等并发症。按Mazur踝关节功能评分标准，优18例，良7例，可5例，优良率83.3%。
3 讨论
严重粉碎性Pilon骨折通常为高能量损伤所致，常伴有严重软组织损伤，治疗历来争议较多，焦点是对胫骨骨折的固定方式和手术时机的选择[3]。
3.1 固定方式的选择 保守牵引治疗，切开复位钢板、螺钉内固定，闭合复位支架外固定，小切口微创复位内固定等。传统方法多采用保守治疗，具有创伤小，减少了伤口感染，皮肤坏死等并发症的发生，但不能理想的恢复肢体长度及关节面的平整，不能早期进行功能锻炼，增加了创伤性关节炎、关节僵直等并发症的发生。随着外科的发展和人们对治疗要求的提高，手术治疗日趋增多，并已经取得良好的效果，但切开复位内固定治疗手术对局部软组织及骨折端的血运影响大，术后皮肤缝合困难，增加皮肤坏死、伤口感染等并发症的发生。闭合复位支架外固定虽能减少对局部血运的影响，但其具有复位不良，固定相对不牢固，容易出现创伤性关节炎、关节僵直、骨折复位丢失等并发症，笔者采用的胫骨有限内固定结合外固定支架外固定，结合腓骨内固定，治疗效果好，术中恢复关节面的平整及肢体长度，能最大限度的较少术后并发症及恢复踝关节的功能。
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3.2 手术时机的选择 Dunbar[4]等认为Pilon骨折均应在伤后36 h内完成固定手术。但增加了术后皮肤坏死、伤口感染等风险。对于局部软组织损伤较重的患者，可先给予跟骨骨牵引，待局部软组织消退后手术，笔者一般根据具体情况2~3周内进行手术，对于局部软组织损伤较轻的患者，可在伤后8 h内急诊手术。本组对于开放性骨折均在6 h内急诊清创，内固定结合支架外固定治疗。本组共30例，闭合性骨折伤口均一期愈合，无皮肤坏死及伤口感染，2例开放性骨折患者出现局部皮肤坏死，经换药后伤口延迟愈合。
有限内固定结合支架外固定治疗Pilon骨折具有对局部组织损伤小，能使骨折解剖复位，操作相对安全，更有利于骨折愈合和关节功能恢复，减少并发症等优点，是一种有效治疗严重粉碎性Pilon骨折的方法。
参 考 文 献
[1] 王呈，李莹,王满宜，等.分期切开复位内固定与外固定架结合有限内固定治疗B、C型pilon骨折的Meta分析.中国组织工程研究与临床康复，2010,14(48)：9059-9099.
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[2] Sun Lj, Chen H. Lock compression plate combined with bone transplantation for the treatment of high enery Pion fractures at a delayed-stage. Zhongguo Gu Shang,2009,22:56-57.
[3] 漆伟.Pilon骨折经皮微创钢板固定.中国中医骨伤科杂志，2008,16(18)：54-55.
[4] Dunbar RP, Barei DP, Kubiak EN, et al. Early limited in ternal fixation of diaphyseal extensions in select pilon fractures:upgrading AO-OTA type B. Jorthop Trauma,2008,22(6):426-429.
, http://www.100md.com(王学砚 王书元)
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例中男18例，女12例，年龄20~58岁，平均年龄39.2岁。高处坠落伤8例，车祸伤12例，重物砸伤6例，摔伤4例。骨折按Ruedi-Allgower分型，Ⅱ型19例，Ⅲ型11例，开放性骨折20例，闭合性骨折10例，开放性骨折均在6 h内清创，闭合性骨折7~21 d手术；术前常规进行踝关节X线摄片，CT平扫及重建明确诊断和指导治疗。
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1.2 手术方法
全身麻醉或硬腰联合麻醉，先切开复位固定腓骨骨折，取外踝后外侧切口，逐层切开暴露腓骨骨折端，解剖复位腓骨骨折，恢复其原长度，纠正骨折造成的胫骨短缩[2]。后临时固定，腓骨远端解剖型钢板结合螺钉固定，腓骨远端粉碎性骨折复位后有明显骨缺损者，取自体髂骨植骨。对于合并下胫腓分离者，用一枚拉力螺钉自腓骨向胫骨固定。在复位固定胫骨远端骨折，作小腿前内侧切口，逐层切开，暴露胫腓骨远端骨折端及关节面，以距骨上关节面为模板复位胫骨远端关节面，复位后骨折端往往有明显缺损，自体髂骨充分植入，必要时钢针经皮固定，透视下调整外固定支架各孔的位置和方向，近端两枚螺钉固定，远端跟骨及距骨各打一孔，螺钉拧入，拧紧外固定支架各孔。
1.3 术后处理
术后应用抗生素3 d，开放性骨折延长至7 d，抬高患肢，消肿等对症治疗。术后第二天进行患肢肌肉及髋膝关节和足趾功能锻炼，1周后逐渐开始拄双拐患肢不负重下床活动，术后6~8周左右取出外固定支架进行踝关节功能锻炼，3个月后根据拍片情况逐渐负重行走。
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2 结果
本组30例，手术时间60~150 min，平均80 min，骨折均愈合，6例出现延迟愈合，术后随访8~24个月，有2例开放性骨折患者出现局部皮肤坏死，经换药后伤口延迟愈合，无骨髓炎及钢板、螺钉断裂等并发症。按Mazur踝关节功能评分标准，优18例，良7例，可5例，优良率83.3%。
3 讨论
严重粉碎性Pilon骨折通常为高能量损伤所致，常伴有严重软组织损伤，治疗历来争议较多，焦点是对胫骨骨折的固定方式和手术时机的选择[3]。
3.1 固定方式的选择 保守牵引治疗，切开复位钢板、螺钉内固定，闭合复位支架外固定，小切口微创复位内固定等。传统方法多采用保守治疗，具有创伤小，减少了伤口感染，皮肤坏死等并发症的发生，但不能理想的恢复肢体长度及关节面的平整，不能早期进行功能锻炼，增加了创伤性关节炎、关节僵直等并发症的发生。随着外科的发展和人们对治疗要求的提高，手术治疗日趋增多，并已经取得良好的效果，但切开复位内固定治疗手术对局部软组织及骨折端的血运影响大，术后皮肤缝合困难，增加皮肤坏死、伤口感染等并发症的发生。闭合复位支架外固定虽能减少对局部血运的影响，但其具有复位不良，固定相对不牢固，容易出现创伤性关节炎、关节僵直、骨折复位丢失等并发症，笔者采用的胫骨有限内固定结合外固定支架外固定，结合腓骨内固定，治疗效果好，术中恢复关节面的平整及肢体长度，能最大限度的较少术后并发症及恢复踝关节的功能。
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3.2 手术时机的选择 Dunbar[4]等认为Pilon骨折均应在伤后36 h内完成固定手术。但增加了术后皮肤坏死、伤口感染等风险。对于局部软组织损伤较重的患者，可先给予跟骨骨牵引，待局部软组织消退后手术，笔者一般根据具体情况2~3周内进行手术，对于局部软组织损伤较轻的患者，可在伤后8 h内急诊手术。本组对于开放性骨折均在6 h内急诊清创，内固定结合支架外固定治疗。本组共30例，闭合性骨折伤口均一期愈合，无皮肤坏死及伤口感染，2例开放性骨折患者出现局部皮肤坏死，经换药后伤口延迟愈合。
有限内固定结合支架外固定治疗Pilon骨折具有对局部组织损伤小，能使骨折解剖复位，操作相对安全，更有利于骨折愈合和关节功能恢复，减少并发症等优点，是一种有效治疗严重粉碎性Pilon骨折的方法。
参 考 文 献
[1] 王呈，李莹,王满宜，等.分期切开复位内固定与外固定架结合有限内固定治疗B、C型pilon骨折的Meta分析.中国组织工程研究与临床康复，2010,14(48)：9059-9099.
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[2] Sun Lj, Chen H. Lock compression plate combined with bone transplantation for the treatment of high enery Pion fractures at a delayed-stage. Zhongguo Gu Shang,2009,22:56-57.
[3] 漆伟.Pilon骨折经皮微创钢板固定.中国中医骨伤科杂志，2008,16(18)：54-55.
[4] Dunbar RP, Barei DP, Kubiak EN, et al. Early limited in ternal fixation of diaphyseal extensions in select pilon fractures:upgrading AO-OTA type B. Jorthop Trauma,2008,22(6):426-429.
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