膝关节置换术后硬膜外镇痛与静脉镇痛效果比较
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【摘要】 目的 对比分析硬膜外镇痛与静脉镇痛在全膝关节置换术后的镇痛疗效及不良反应发生情况。方法 选择本院ASA I～Ⅱ级拟行单侧全膝关节置换术患者40例。随机分为两组:硬膜外镇痛(CEA)组和静脉镇痛(CIA)组。两组均采用腰硬联合麻醉，CEA组20例术后留置硬膜外导管连接2 mg/ml罗哌卡因+2 μg/ml芬太尼止痛泵维持镇痛1 d。CIA组20例术后拔出硬膜外导管静脉连接5 μg/ml芬太尼+1 mg/ml氯胺酮止痛泵维持镇痛2 d。记录两组术后6 h、12 h、24 h、36 h、48 h VAS镇痛评分及不良反应发生率，比较术后24~48 h,在无硬膜外镇痛的情况下，两组疼痛评分是否有明显差别。结果 术后6 h，12 h，24 h CEA组 VAS评分均明显低于CIA组患者(P<0.05)；术后36 h、48 h CEA组VAS评分升高，但与CIA组VAS评分比较无统计学意义；CEA组术后恶心、呕吐、瘙痒的不良反应发生率明显低于CIA组。结论 硬膜外镇痛效果确切，可产生较强的镇痛作用，明显优于静脉镇痛，且术后不良反应发生率低，更适用于膝关节置换术后患者的镇痛。
【关键词】
硬膜外;静脉;镇痛;膝关节置换术
全膝关节置换术手术创伤大，术后常伴有剧烈的疼痛，不仅造成患者的痛苦和心理负担，更严重的会导致血栓栓塞、心肺并发症、影响康复锻炼造成关节内粘连、关节囊挛缩和肌肉萎缩等严重不良后果，因此，术后完善的镇痛便显得尤为重要[1]。本文对比分析硬膜外镇痛与静脉镇痛在全膝关节置换术后的镇痛疗效及不良反应发生情况，以寻求最佳的镇痛方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料
ASA I～Ⅱ级拟行单侧全膝关节置换术的患者40例，男8例，女32例，年龄65~75岁，体重57~76 kg，手术历时45~90 min。随机分为两组：硬膜外镇痛(CEA)组和静脉镇痛(CIA)组，每组20例。排除腰源性下肢痛、智力障碍、不能正确理解视觉模拟评分的患者。
1.2 方法
两组均于L2-3行硬膜外穿刺，向头端置管4 cm备用；于L3-4行腰麻穿刺，注入0.66%罗哌卡因2 ml，阻滞平面控制在T10以下，手术结束前15 min硬膜外给予1%利多卡因+0.5%罗哌卡因混合液4 ml。术毕CEA组给予硬膜外镇痛，PCEA配方为：1%罗哌卡因10 ml+芬太尼0.1 mg+昂丹司琼4 mg+生理盐水，稀释至50 ml(相当于罗哌卡因2 mg/ml，芬太尼2 μg/ml)，自控镇痛天数1 d，24 h后拔出硬膜外导管；CIA组给予静脉镇痛，PCIA配方为：芬太尼0.5 mg+氯胺酮100 mg+昂丹司琼8 mg+生理盐水，稀释至100 ml(相当于芬太尼5 μg/ml，氯胺酮 1 mg/ml)，自控镇痛天数2 d。两组均使用福尼亚一次性机械输注泵，Background-1 ml/h，PCA-0.5 ml/次， Time lock-15 min。
1.3 观察指标
①观测两组患者术后6 h、12 h、24 h、36 h、48 h VAS 疼痛评分。VAS评分标准：0-3分:无痛或有轻微疼痛，不影响休息。4-6分:患者疼痛并影响休息，但尚可忍受。7-10分:患者有较强烈的疼痛,难以入睡。②记录两组患者术后发生低血压、呼吸抑制、恶心、呕吐、瘙痒的发生率。
1.4 统计学方法
计数资料采用χ2检验; 对符合正态分布的VAS疼痛评分进行成组设计t检验；P<0.05 认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者在性别、年龄、体重、手术时间等方面差异无统计学意义。两样本基线资料见表1。
2.2 术后6 h，12 h，24 h CEA组 VAS评分均明显低于CIA组患者(P<0.05)，具有显著差异；术后36 h、48 h CEA组VAS评分与CIA组比较无统计学意义。术后不同时段疼痛评分结果见表2。
2.3 CIA组术后恶心、呕吐发生率明显高于CEA组。(见表3)
3 讨论
全膝关节置换术后镇痛的问题越来越受到重视，完善的镇痛可以减少患者的焦虑和痛苦，可使患者早期得到良好的功能锻炼，防止关节内粘连、关节囊挛缩和肌肉萎缩，缩短恢复时间。
虽然有文献报道持续股神经阻滞镇痛用于全膝关节置换术有其一定的优势[2，3]，但目前全膝关节置换术后主要的镇痛方法仍然是硬膜外镇痛和静脉镇痛，因此比较这两种镇痛方法的疗效及不良发应发生率，对指导术后镇痛方法的选择具有现实意义。
本研究结果表明硬膜外镇痛用于全膝关节置换术患者术后镇痛效果确切，不良反应发生率小，明显优于静脉镇痛。但由于术后抗凝药物的应用，为避免发生硬膜外血肿，限制了硬膜外镇痛的持续使用时间，本研究仅为一天。但术后24~48 h无硬膜外镇痛的患者感受到的疼痛程度并没有比仍然保留静脉镇痛的患者更加剧烈。可能原因是膝关节置换术后的剧烈疼痛主要发生在术后2 d内，尤以第1天为甚。术后第1天良好的硬膜外镇痛最大程度的减轻了患者的疼痛，给了患者极大的心理安慰，使得术后第2天对疼痛刺激的敏感性降低。另一方面也反映出静脉镇痛用于膝关节置换的患者效果并不十分理想。因此，即使硬膜外镇痛使用时间严格受限，但与静脉镇痛相比，对无硬膜外麻醉禁忌证的患者应用PCEA更加合理。
术后镇痛发生恶心、呕吐与应用阿片类药物有关。由于5-HT3拮抗剂-昂丹司琼的应用，已经大大减少了恶心呕吐的发生率[4]。PCEA的阿片类药物剂量大大少于PCIA的应用剂量 ......
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