改良式侧脑室联合腰大池持续交替引流在脑室出血中的应用(2)
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参见附件。
1.3 疗效评定指标 ①脑室内积血完全清除或者完全吸收时间。②治疗后3~6个月，生存患者按日常生活能力(ADL)分级法：Ⅰ级为完全恢复日常生活；Ⅱ级为部分恢复或可独立生活；Ⅲ级为需人帮助，扶拐可走；Ⅳ级为卧床，但保持意识；V级为植物生存状态。以头部CT检查结果和引流液颜色变淡作为判断脑室内积血清除的指标。
1.4 统计学方法 计量资料用x±s表示，两组间疗效采用秩和检验比较，计数资料采用χ2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组脑室内积血完全清除或完全吸收时间比较 两组比较差异有统计学意义(P<0.01，见表1)，表明改良式侧脑室联合腰大池持续交替引流术能明显加快脑室内积血的清除和吸收速度。
2.2 临床疗效 改良组6例(12.0%)发生梗阻性脑积水，行侧脑室腹腔分流术治愈，4例(8.0%)并发肺部感染、多脏器功能衰竭死亡，总有效率(92.0%)；传统组13例(27.1%)发生梗阻性脑积水，行侧脑室腹腔分流术治愈，9例(18.8%)并发颅内再出血、脑疝形成或多脏器功能衰竭死亡，总有效率(81.2%)。两组均无颅内感染病例。治疗3~6个月后随访ADL分级，两组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。
3 讨论
脑室出血发病率很高，均占自发性颅内出血的20%~60%，分原发性和继发性两种，其中以继发性多见，约占脑室出血的93%，多数原因是高血压脑出血引起[1]。单纯侧脑室引流术治疗脑室出血效果欠佳，病死率可高达60%~90%[2]。
应用腰大池持续脑脊液引流术疗效确切，在导管的选择方面，传统的硬膜外导管内径较细，导管材质较硬，易出现神经刺激症状和术后引流不畅；普通单腔16G中心静脉导管，在置管后短时间内引流通畅，但易出现突然完全堵塞[3]；本研究方法采用专用腰大池引流管，其带有多个侧孔和1个端孔，完全避免了堵管现象。在控制引流速度方面，利用身边的护理材料(一次性输液管的球囊)，制成的简易脑室、腰大池引流装置(在普通引流袋之间增加一个球囊)，起到抗虹吸和防返流作用，通过观察球囊上的脑脊液滴速来调节球囊的高度，从而达到控制引流速度及引流量，避免了头腰交替引流时因脑脊液压力过高、引流过快引起的颅内再出血。改良式侧脑室联合腰大池持续交替引流技术不但克服了传统引流术的缺点，而且具有以下优点：①新的引流装置能很好地控制引流速度及引流量，保持颅内压的稳定，避免了堵管现象及颅内再出血、脑疝的形成。②侧脑室联合腰大池引流，形成密闭引流系统，适时调节引流高度，可持续平稳缓解颅内压和引流血性脑脊液，与传统腰穿术相比，有利于避免反复腰穿引起脑疝的风险，有利于减少逆行感染机会，减轻患者痛苦。③侧脑室引流加尿激酶溶解可加快清除侧脑室内血肿，而腰大池持续引流加尿激酶注入法可加快清除Ⅲ、Ⅳ脑室、导水管及蛛网膜下腔积血，有利于脑室系统早期畅通，防止脑积水发生。④头腰侧定期交替夹管引流能起到持续动态对冲性冲洗引流脑室及蛛网膜下腔出血的作用，有利于血肿松动、引流吸收、消除积血，早期疏通脑脊液循环通路，减少蛛网膜下腔粘连及蛛网颗粒阻塞，改变了以往一端液化的局限性。⑤该引流术经三通转向阀可连续动态监测颅内压及椎管内压，取脑脊液标本化验可指导脑室内及鞘内用药，亦可进行尿激酶或盐水冲洗。⑥操作简便、引流安全，经济实用，利于临床推广应用。
临床应用注意事项：①每6~8 h交替一次，操作时先夹闭一侧，再开放另一侧，开放时特别注意控制引流速度，防止引流过快导致颅内再出血及脑疝形成。②控制引流速度及引流量。③严格无菌操作，每日检查引流管固定情况，防止脱落。④每日进行脑脊液检查。
脑室出血可直接造成早期急性梗阻性脑积水，挤压和损伤丘脑下部及脑干，形成脑疝，单纯内科保守治疗或侧脑室引流术治疗，死亡率高；应用神经内镜治疗脑室出血，具有直视下操作、术后疗效好等优点，但仍有视野狭小，深部操作遇到出血较多时、完全止血困难等不足之处[4]；因此选择恰当的治疗方法直接关系到患者的预后。要提高抢救的成功率，必须尽早尽快疏通脑脊液循环通路，引流血性脑脊液，避免脑血管痉挛引起脑组织缺氧、脑水肿，有效地控制颅内压是急性期治疗重点；其中尽早清除第三、四脑室的积血、解除脑室梗阻，改善脑干受压和脑脊液循环是决定疗效和预后的关键所在[5]。本组98例中有38例行侧脑室引流的同时行脑实质内血肿微创清除，50例于侧脑室引流术后3 d左右行腰大池持续引流术，并与侧脑室交替引流，能避免颅内压的急剧升高，早期解除脑脊液循环受阻，减少积血对脑组织的继发性损害。侧脑室与腰大池交替引流并注入尿激酶辅助冲洗治疗，安全有效，能快速打通脑室系统，迅速清除血凝块以及脑脊液中的氧自由基、前列腺素D等有害物质，可使患者昏迷时间缩短，进一步缩短血肿清除时间，减少肺部感染和泌尿系感染，减少脑积水、蛛网膜粘连等并发症，提高了生活质量[6]。
本组结果表明，该项改良技术安全可靠、经济实用、损伤小、恢复快，可明显降低病死率和伤残率，减少并发症和后遗症，改善预后，优于传统技术和方法。
参 考 文 献
[1] 王忠诚.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2005:872873.
[2] 刘承基.脑血管外科学.南京:江苏科学技术出版社,2000:318.
[3] 宗酉明,吴建强,唐玉明,等.不同导管持续腰大池脑脊液外引流术的临床观察 ......
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