眼压控制不良性急性闭角型青光眼的手术治疗分析
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【摘要】 目的 探讨急性闭角型青光眼眼压控制不良状态下的手术治疗。方法 39例急性闭角型青光眼，术前经局部及全身药物降眼压治疗仍在40 mm Hg以上，于术前2~3 d行前房穿刺放液1~3次，其中9例加玻璃体穿刺放液后再行常规抗青光眼手术。结果 随访一年，28例眼压控制正常，11例术后加用局部降眼压药物眼压控制正常，其中4例术后合并脉络膜脱离，经治疗好转。结论 急性闭角型青光眼药物无法控制眼压状态下，术前2~3 d行前房穿刺放液及术中行玻璃体抽液，可以有效降低眼压，避免高眼压状态下手术并发症，可提高手术成功率。
【关键词】
急性闭角型青光眼；眼压；手术治疗
众所周知，在高眼压状态下进行抗青光眼手术，容易引起暴发性脉络膜上腔大出血，玻璃体脱出等并发症，也有很多学者在这方面进行了手术总结分析。本文对2002年以来住我科的眼压控制不良性急性闭角型青光眼进行回顾性总结分析，探讨治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2002年以来急性闭角型青光眼经局部及全身药物降眼压治疗后眼压控制不良仍在40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上，共39例39眼，男19例19眼，女20例20眼，年龄在40~70岁，平均55.5岁。其中合并糖尿病5例，合并高血压9例，1例有肾功能不良病史。
1.2 方法 患者入院后除1例有肾功能不良病史外，均予局部降眼压及甘露醇全身静脉滴注，口服醋甲酰胺，24 h内眼压仍无法下降，进行前房穿刺放液，方法为患眼局部消毒铺巾，点丙美卡因表麻下，以15°穿刺刀自约9点方位左右穿刺进入前房放出少许房水，避免前房消失；24 h后眼压仍在40 mm Hg以上者，于原穿刺点再行放液；48 h后再测量眼压仍在40 mm Hg以上者，再于原穿刺点放液，72 h后再测量眼压。所有经前房穿刺放液后眼压低于40 mm Hg于穿刺后2 d行常规抗青光眼小梁切除术，穿刺放液3次后眼压仍大于40 mm Hg者，在行小梁切除术前，于角膜缘后4 mm睫状体平坦部切开巩膜2 mm长约3/4厚度，预置10-0缝线，再以12号带注射器针头穿刺进入玻璃体腔抽吸约0.3~0.5 ml玻璃体液，切口结扎，再行小梁切除术。术中根据情况放置MMC[1，2]，50岁以下MMC浓度为0.025%，50~60岁MMC浓度为0.02%，均为4 min，再以200 ml生理盐水冲洗。
2 结果
39只眼，随访一年。
2.1 眼压在8~15 mm Hg之间有15例，在16~21 mm Hg之间有14例，另有10例术后加用噻吗心安眼药水能将眼压控制在21 mm Hg以下。其中4例术后合并脉络膜脱离，经用地塞米松和甘露醇静脉滴注、妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，3例好转，1例经后巩膜切开放液好转。
2.2 前房形成情况，见表1。
2.3 滤过泡形成情况 根据Kronfeld分型：Ⅰ型，Ⅱ型滤过泡有29例，Ⅲ，Ⅳ型滤过泡有10例，功能性滤过泡有10例术后结膜下注射氟尿嘧啶3~5次。有9例术后迟缓形成的，予加压包扎、散瞳、甘露醇静脉滴注后有5例形成，仍无效的有4例，加用呋噻米注射液(速尿针)后前房形成[3]。
2.4 术后视力 术后视力均有不同程度的提高。光感者2例、手动者3例、数指者5例、0.01~0.1者10例、>0.1者19例。
3 讨论
原发性急性闭角型青光眼是一种常见的不可逆性致盲性眼病，治疗比较棘手。在急性发作期，大部分经全身静脉滴注甘露醇，口服醋甲唑胺，局部点毛果芸香碱及噻吗心安眼药水，眼压大多可降到30 mm Hg以下，即可行抗青光眼小梁切除术或青白联合手术。而有部分患者经过上述治疗眼压仍无法下降的，我们就采取在术前2~3 d前房穿刺放液1~3次，直至眼压降至30 mm Hg以下再行抗青光眼小梁切除术，若放液3次眼压仍高，为防止持续高眼压造成视功能损害，遂在高眼压下进行手术，但于小梁切除前，先行玻璃体穿刺放液降眼压，再行小梁切除术。我们认为对持续高眼压术前药物难以控制的，于术前2~3 d行前房穿刺放液可减少术中发生暴发性大出血，减少术中术后发生脉络膜脱离，减轻术后炎性反应，减少术后炎性因子的释放，减轻术后瘢痕增生，从而易形成功能性滤过泡。
而对5例需术中行玻璃体穿刺放液的病例，我们经A、B超及角膜曲率测量,角膜直径小,前房浅,晶体厚,晶体厚度与眼轴长度之比大约在1∶3.92~1∶4.18之间，晶体位置相对较前，因此眼前节比较拥挤，前房穿刺放液难控制眼压，而抽吸少许玻璃体液既可降低眼压，还可使晶体相对后退一些，减少恶性青光眼的发生可能。这些具有小角膜，前房特别浅、晶体很厚、眼轴又很短的患者在术中术后要注意防范睫状环阻滞性青光眼的发生可能[4]。但玻璃体穿刺抽吸放液也存在视网膜出血、脱离、脉络膜脱离等并发症，应严格掌握使用指征。
青光眼滤过性手术失败的原因常常是因为滤过通道成纤维细胞的增生和瘢痕的形成[5],因此术中术后应用抗代谢药物MMC和氟尿嘧啶均是为了减少滤过道瘢痕的形成，提高手术成功率。
总之 ......
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