跟骨牵引联合管型石膏外固定治疗小腿不稳定性骨折的体会
【摘要】 目的 探讨跟骨牵引，管型石膏外固定治疗小腿不稳定性骨折的疗效。方法 将患肢试行手法复位，小夹板固定，放置于布鲁斯架上，行跟骨牵引。适时拍床头X线片了解骨折端的对位对线情况，必要时放置纸压垫纠正残余移位。待骨折端达纤维愈合时，去除骨牵引，行小腿管型石膏外固定。结果 30例小腿骨折，疗效评价：10例优(解剖复位)，19例良(功能复位)，1例差(有一向前20°成角)。以上全部病例无过牵及短缩畸形,总优良率达96.7%。结论 跟骨牵引，管型石膏外固定治疗小腿不稳定性骨折具有不手术(也避免了骨折愈合后内固定取出术)，愈合快，并发症少，费用低等优点。更适合县级以下基层医院，农村，城市社区及家庭病房推广。
【关键词】
小腿不稳定性骨折;跟骨结节牵引;管型石膏外固定
小腿不稳定性骨折是指胫骨干粉碎性，多段，或合并有同侧腓骨骨折。在骨折的当时或骨折后，因直接暴力如撞击碾压等会造成较重的组织水肿，致皮肤水疱形成或发生坏死；间接暴力如扭转或跌倒,骨折多呈斜形或螺旋行不稳定性骨折。骨折后由于不适当的搬动使骨折端移位成角，戳穿皮肤造成开放性骨折。开放性骨折又增加了术后感染的机会。
2003年8月至2009年6月对小腿不稳定性骨折应用不同的方法治疗，获得了一定经验，现将跟骨牵引，管型石膏外固定治疗小腿不稳定性骨折报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共30例，男22例，女8例；年龄最小5岁，最大65岁，平均35岁。受伤原因：交通事故10例，重物压伤12例，高处坠落8例；其中开放性骨折8例，闭合性骨折22例，有14例合并同侧腓骨骨折。开放伤口均在10 h以前行清创缝合。
1.2 治疗方法 将患肢清洗消毒,行对抗牵引，初步手法复位，缠毛巾衬垫，用小夹板固定断端，放于布鲁斯架上。消毒，局麻后从跟骨结节内侧(跟骨结节下缘和内踝连线之中点)穿牵引针，给2~6 kg不等的重量牵引。于术毕当日，隔3日，1周，2周，3周等拍床头X线片复查。可根据骨折端的位置关系于前后内外侧各放置一个纸压垫，及时纠正残余移位。并要注意调整夹板的松紧度(横带上下活动在1 cm)有开放伤口者，在复查X线片之前，松开夹板，查看伤口情况，更换敷料。据患者年龄，营养状况，骨折端不稳定程度维持牵引2~5周不等。去除牵引后，包扎针眼及护理皮肤，置放衬垫，给管型石膏外固定。
2 结果
据患肢外观，X线片及膝踝关节功能恢复进行评价。优：小腿外观平滑，X线片示解剖复位，膝踝关节活动自如；良：小腿外观无畸形，X线片示功能复位，膝踝关节活动接近正常。差：小腿前侧外观略有隆起，轻微压痛，及X线片有向前20°成角，较长时间行走或站立时，膝踝关节感浮肿及疼痛。
30例小腿骨折，疗效评价：10例优(解剖复位)，19例良(功能复位)，1例差(有一向前20°成角)。以上全部病例无过牵及短缩畸形,总优良率达96.7%。
3 讨论
3.1 小腿不稳定性骨折的治疗方法及演变发展。传统的手法复位及小夹板或石膏前后托(U形石膏)外固定，多因软组织早期肿胀明显，一次复位难以成功，且在水肿消退后造成外固定松动及骨折端再移位，较难达到持续有效的固定。后期可能因畸形愈合(成角短缩不能达到功能复位)影响下肢负重及行走，膝踝关节着力不平衡，出现创伤性关节炎。因石膏固定时间较长，引起关节僵硬及骨质疏松的并发症。因此对此类骨折采用开放复位加压钢板内固定术曾被广泛采用。但实际研究发现加压钢板的压力不易控制，压力过大可造成骨折端压迫坏死，影响骨痂生长；同时坚强的内固定，产生压力遮挡，骨皮质因而萎缩变薄，拆除钢板后易发生再骨折。临床上由于加压钢板使用不当，造成钢板外露，骨不愈合，甚至形成慢性骨髓炎[1]。
3.2 跟骨结节牵引，管型石膏外固定的理论基础：胫骨的解剖特点：由于胫前皮肤和皮下组织很薄,极易受直接暴力损伤，且开放性骨折多见。胫骨滋养血管孔位于中上段，下1/3段很少肌肉附着，骨折后血运不良[2]，加之骨折后软组织水肿明显，术中骨膜剥离进一步破坏骨折端血运，内置钢板占有一定的体积，术后皮肤受压，重者皮肤坏死，内固定物外露，及慢性骨髓炎形成，易致延迟愈合或骨不连。再者普通加压钢板体积较大，电解反应明显，钛质钢板体积虽小但费用又较高。骨折愈合后的二次手术(内固定物取出)也增加了患者的痛苦和经济负担。
3.3 跟骨牵引，管型石膏外固定的方法和优点:在骨折早期,将患肢置于布鲁斯架上,行简单手法整复,纠正明显移位,给一定的重力牵引。这样一方面使患肢抬高制动，以利组织液回流，可明显减轻水肿；再者行简单手法整复，恢复大致的解剖外形，避免骨折断端对软组织的二次损伤，减少了组织的出血，也有利于组织消肿。最后小夹板维持小腿于一个整体，加之维持牵引，减少了骨折端的微动，便于组织水肿消退和骨折的纤维愈合。
适时床头拍X线片，可以及时地了解骨折端的残余移位；放置纸压垫，调整夹板横带的松紧度，可以及时纠正残余移位。待骨折愈合之前基本达到解剖及功能复位。根据不同年龄段骨折愈合的规律，维持牵引2~4周，粉碎或移位严重者延长到5周，去除牵引，更换为管型石膏外固定。
患肢皮肤准备后，酒精棉清洗消毒患肢皮肤，包扎牵引针眼，上衬垫，骨突处加厚，在棉垫上方提前纵向放一长纱布条从大腿根部经膝前小腿到第1,2趾间。管型石膏缠扎到合适厚度时初步塑形，由助手即顺着纱布条从上下两端将石膏纵向剖开(便于更换或拆除)然后再缠扎2圈继续塑形至硬固。其优点是按照患肢的轮廓塑形，较小夹板固定确实，水肿较轻。但要定期随访，注意观察石膏的松紧度，询问局部有无麻木疼痛及压疮和趾端肤色变化。因胫骨骨折愈合时间较长，为了较早进行膝，踝关节功能锻炼，在固定2~4周后更换石膏，及时放开膝关节(小腿下1/3段骨折)或踝关节(小腿上1/3段骨折)并继续进行功能锻炼。根据患者体力恢复情况，开始下地扶双拐，单拐，由不完全负重到完全负重的步骤积极进行后期功能锻炼。
最后，在包扎管型石膏时，要做好胫骨髁和髌骨的塑形(如膝下管型石膏)以减轻胫骨旋转活动，其外形略似髌腱承重假体，使重力线通过胫骨髁沿骨干达到足跟。这种方法既使膝关节功能及早恢复，并降低了延迟愈合或不愈合的发生率，骨折端虽可略有短缩，但不会发生成角畸形[3]。
参 考 文 献
[1] 邵林,王志成.骨科主治医生1000问.北京:中国协和医科大学出版社，2002：52-53.
[2] 蒋化龙. 现代骨科诊疗手册.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1997: 333.
[3] 刘植珊. 实用骨科学.北京:人民军医出版社,2001: 733., 百拇医药(乔栋)
【关键词】
小腿不稳定性骨折;跟骨结节牵引;管型石膏外固定
小腿不稳定性骨折是指胫骨干粉碎性，多段，或合并有同侧腓骨骨折。在骨折的当时或骨折后，因直接暴力如撞击碾压等会造成较重的组织水肿，致皮肤水疱形成或发生坏死；间接暴力如扭转或跌倒,骨折多呈斜形或螺旋行不稳定性骨折。骨折后由于不适当的搬动使骨折端移位成角，戳穿皮肤造成开放性骨折。开放性骨折又增加了术后感染的机会。
2003年8月至2009年6月对小腿不稳定性骨折应用不同的方法治疗，获得了一定经验，现将跟骨牵引，管型石膏外固定治疗小腿不稳定性骨折报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共30例，男22例，女8例；年龄最小5岁，最大65岁，平均35岁。受伤原因：交通事故10例，重物压伤12例，高处坠落8例；其中开放性骨折8例，闭合性骨折22例，有14例合并同侧腓骨骨折。开放伤口均在10 h以前行清创缝合。
1.2 治疗方法 将患肢清洗消毒,行对抗牵引，初步手法复位，缠毛巾衬垫，用小夹板固定断端，放于布鲁斯架上。消毒，局麻后从跟骨结节内侧(跟骨结节下缘和内踝连线之中点)穿牵引针，给2~6 kg不等的重量牵引。于术毕当日，隔3日，1周，2周，3周等拍床头X线片复查。可根据骨折端的位置关系于前后内外侧各放置一个纸压垫，及时纠正残余移位。并要注意调整夹板的松紧度(横带上下活动在1 cm)有开放伤口者，在复查X线片之前，松开夹板，查看伤口情况，更换敷料。据患者年龄，营养状况，骨折端不稳定程度维持牵引2~5周不等。去除牵引后，包扎针眼及护理皮肤，置放衬垫，给管型石膏外固定。
2 结果
据患肢外观，X线片及膝踝关节功能恢复进行评价。优：小腿外观平滑，X线片示解剖复位，膝踝关节活动自如；良：小腿外观无畸形，X线片示功能复位，膝踝关节活动接近正常。差：小腿前侧外观略有隆起，轻微压痛，及X线片有向前20°成角，较长时间行走或站立时，膝踝关节感浮肿及疼痛。
30例小腿骨折，疗效评价：10例优(解剖复位)，19例良(功能复位)，1例差(有一向前20°成角)。以上全部病例无过牵及短缩畸形,总优良率达96.7%。
3 讨论
3.1 小腿不稳定性骨折的治疗方法及演变发展。传统的手法复位及小夹板或石膏前后托(U形石膏)外固定，多因软组织早期肿胀明显，一次复位难以成功，且在水肿消退后造成外固定松动及骨折端再移位，较难达到持续有效的固定。后期可能因畸形愈合(成角短缩不能达到功能复位)影响下肢负重及行走，膝踝关节着力不平衡，出现创伤性关节炎。因石膏固定时间较长，引起关节僵硬及骨质疏松的并发症。因此对此类骨折采用开放复位加压钢板内固定术曾被广泛采用。但实际研究发现加压钢板的压力不易控制，压力过大可造成骨折端压迫坏死，影响骨痂生长；同时坚强的内固定，产生压力遮挡，骨皮质因而萎缩变薄，拆除钢板后易发生再骨折。临床上由于加压钢板使用不当，造成钢板外露，骨不愈合，甚至形成慢性骨髓炎[1]。
3.2 跟骨结节牵引，管型石膏外固定的理论基础：胫骨的解剖特点：由于胫前皮肤和皮下组织很薄,极易受直接暴力损伤，且开放性骨折多见。胫骨滋养血管孔位于中上段，下1/3段很少肌肉附着，骨折后血运不良[2]，加之骨折后软组织水肿明显，术中骨膜剥离进一步破坏骨折端血运，内置钢板占有一定的体积，术后皮肤受压，重者皮肤坏死，内固定物外露，及慢性骨髓炎形成，易致延迟愈合或骨不连。再者普通加压钢板体积较大，电解反应明显，钛质钢板体积虽小但费用又较高。骨折愈合后的二次手术(内固定物取出)也增加了患者的痛苦和经济负担。
3.3 跟骨牵引，管型石膏外固定的方法和优点:在骨折早期,将患肢置于布鲁斯架上,行简单手法整复,纠正明显移位,给一定的重力牵引。这样一方面使患肢抬高制动，以利组织液回流，可明显减轻水肿；再者行简单手法整复，恢复大致的解剖外形，避免骨折断端对软组织的二次损伤，减少了组织的出血，也有利于组织消肿。最后小夹板维持小腿于一个整体，加之维持牵引，减少了骨折端的微动，便于组织水肿消退和骨折的纤维愈合。
适时床头拍X线片，可以及时地了解骨折端的残余移位；放置纸压垫，调整夹板横带的松紧度，可以及时纠正残余移位。待骨折愈合之前基本达到解剖及功能复位。根据不同年龄段骨折愈合的规律，维持牵引2~4周，粉碎或移位严重者延长到5周，去除牵引，更换为管型石膏外固定。
患肢皮肤准备后，酒精棉清洗消毒患肢皮肤，包扎牵引针眼，上衬垫，骨突处加厚，在棉垫上方提前纵向放一长纱布条从大腿根部经膝前小腿到第1,2趾间。管型石膏缠扎到合适厚度时初步塑形，由助手即顺着纱布条从上下两端将石膏纵向剖开(便于更换或拆除)然后再缠扎2圈继续塑形至硬固。其优点是按照患肢的轮廓塑形，较小夹板固定确实，水肿较轻。但要定期随访，注意观察石膏的松紧度，询问局部有无麻木疼痛及压疮和趾端肤色变化。因胫骨骨折愈合时间较长，为了较早进行膝，踝关节功能锻炼，在固定2~4周后更换石膏，及时放开膝关节(小腿下1/3段骨折)或踝关节(小腿上1/3段骨折)并继续进行功能锻炼。根据患者体力恢复情况，开始下地扶双拐，单拐，由不完全负重到完全负重的步骤积极进行后期功能锻炼。
最后，在包扎管型石膏时，要做好胫骨髁和髌骨的塑形(如膝下管型石膏)以减轻胫骨旋转活动，其外形略似髌腱承重假体，使重力线通过胫骨髁沿骨干达到足跟。这种方法既使膝关节功能及早恢复，并降低了延迟愈合或不愈合的发生率，骨折端虽可略有短缩，但不会发生成角畸形[3]。
参 考 文 献
[1] 邵林,王志成.骨科主治医生1000问.北京:中国协和医科大学出版社，2002：52-53.
[2] 蒋化龙. 现代骨科诊疗手册.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1997: 333.
[3] 刘植珊. 实用骨科学.北京:人民军医出版社,2001: 733., 百拇医药(乔栋)