胎盘滞留103例分析
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【摘要】我院2005年1月至2010年12月6年共分娩2100人次，胎盘滞留103例占4.9%，发病率近3年明显上升，且以初产妇居多。在103例中初产妇64例占62.1%,究其原因，与宫腔手术增多有密切关系。本文103例胎盘滞留，55例有宫腔手术史，其中不足一年妊娠38例，连续做两次人流的6例，3次的2例，说明有宫腔手术史者胎盘滞留的危险性大。为了降低该病的发生率，笔者认为：提倡避孕一胎化可减少病理妊娠、分娩、产褥病的发生率。深入宣传避孕法，减少人流率，严格操作规程，人流、清宫不足一年又怀孕者应视为高危孕产妇。
【关键词】胎盘滞留；宫腔手术；初产妇
作者单位：430012湖北省武汉市新洲区妇幼保健院胎盘滞留是产后出血的主要原因之一，也是围产期保健-产时保健的一个重要环节，更是严重危及产妇生命的重要因素。收集我院2005年1月至2010年12月6年来胎盘滞留103例占4.9%，发病率近3年明显上升，且以初产妇居多。在103例中，初产妇64例占62.1%，究其原因，与宫腔手术增多有密切关系，特别是人流。为减少此病的发生，应深入宣传积极指导应用避孕法，人流只能作为避孕失败的一种补救措施。我院2005年1月至2012年12月，妊娠28周～42周前分娩2100人次，胎盘滞留103例，引产未计入，84例在我院分娩，19例由农村转入。
1临床资料分析
1.1发生率 见表1
1.2胎盘滞留的类型见表2
1.3有关胎盘滞留因素见表3
1.4宫腔手术史见表4
表1发生率
年度分娩总数胎盘粘连胎盘部分残留胎盘植入胎盘全部剥离而滞留发生率%2005292122004.792006331100023.632007305143015.902008409140113.912009341191005.872010362221006.35合计2100917144.90表2胎盘滞留的类型
类型例数%完全剥离而滞留43.83部分46粘连(合计91)全部1488.35部分或全部14胎盘小叶*17植入(部分)10.97部分残留76.79注：*胎盘娩出、有缺损
表3有关胎盘滞留因素
因素例数人工流产40宫腔手术史清宫755剖宫产*5人工剥离胎盘3前置胎盘2多产妇2畸形子宫148双胎3膀胱充盈4原因不明36注：*剖宫产5例，2例为多产妇
表4宫腔手术史
产别人流清宫剖宫产人工剥离胎盘无手术史不明一产25522282二产1011148三产311004四产以上201002合计4075332161.5年龄及产次19岁～29岁69例(66.9%)，30岁～42岁34例(33.0%)，初产妇64例(62.1%)，第2产32例(31.0%)，初产、2产共96例(93.2%)，3产以上7例(6.7%)，其中多产妇5例。
2结果
2.1出血量，少于500 ml 93例(90.2%)，500 ml以上10例(9.7%)，其中1000 ml以上4例，发生失血性休克10例，2例在本院分娩，胎盘娩出后第3产程大出血。8例由农村转入，产后胎盘未下大出血。
2.2处理。导尿排空充盈膀胱后牵引脐带4例，胎盘完全剥离而滞留。徒手清宫19例，胎盘自然娩出不完整有缺损，部分胎盘小叶与宫壁粘连。人工剥离胎盘72例。其中13例在术后发现胎盘有缺损，当即清宫3例，1周后清宫10例，此10例在术后证实有胎盘组织残留。4例因产科指征行剖宫产手术，术中发现部分胎盘与子宫壁粘连甚紧，用大刮匙搔刮胎盘附着处，干纱块抹除。此4例均有宫腔手术史。钳夹胎盘术3例，妊娠30～32周，早产儿娩出后子宫缩小，宫颈内口较紧，无法徒手剥离。1例胎盘部分植入口服米非司酮片后15 d恶露干净，B超复查未发现异常。清宫术8例，在院外分娩。产后30～42 d，阴道流血淋漓不净，清宫证实有胎盘组织残留。
2.3治疗。补液、输血、纠酸、抗感染、纠正贫血、支持对症治疗。103例中，5例输血，并发症以贫血的发生率高，住院天数：不足5 d 80例，超过5 d 23例，均痊愈出院。
3讨论
我院2005年1月至2010年12月6年共分娩2100人次，胎盘滞留103例占4.9%，过去为1%，经产妇多见[1]，与此相比上升了3.9%。我国过去多见于多产妇，胎产次越多发生宫内膜炎的机会愈多，胎盘粘连发生率越高。多年来提倡少生，多胎减少，初产妇增加，19～29岁69例(66.9%)，30～42岁34例(33.0%)，初产妇64例(62.1%)。笔者认为：部分初产妇隐瞒人流史，人流和清宫都在门诊进行，无随访，宫腔感染未被发现与重视，加上人流和剖宫产手术增多，子宫内膜受机械损伤感染的机会增加，形成瘢痕或退行性变的可能性增加，受精卵着床于初变部位引起蜕膜形成不全或缺如导致胎盘粘连，植入。故呈多产减少而胎盘粘连，植入的发生率反而上升。本文103例胎盘滞留，55例有宫腔手术史，其中不足1年妊娠的38例，连续做2次人流的6例，3次的2例，说明有宫腔手术史者胎盘滞留的危险性大。103例中，19例徒手清宫自然娩出和72例人工剥离胎盘，胎盘均有缺损，这说明仔细检查胎盘的重要性，如果发现胎盘不完整，应根据当时具体情况立即徒手清宫或一周后清宫。10例失血性休克，2例在本院分娩，表现第3产程出血凶猛，一定要严密观察。从2009年起，我院凡是胎盘滞留伴休克者，都积极抢救休克，然后快速剥离胎盘。常规在胎儿娩出后立即宫底注射缩宫素20U。同时输液，一旦产后出血，处理较为主动和有计划，以免措手不及延误时间危及产妇生命。
人流术对子宫内膜的损伤使底蜕膜基底的保护层受到相应破坏，特别是负压吸引力过高者更是如此，再次妊娠对胎盘绒毛直接植入底蜕膜基底层，易于造成胎盘粘连甚至胎盘植入[2]。王淑贞[3]等认为，人流次数越多，人流后与再次妊娠的间隔时间越短，胎盘粘连的可能性越大。为了预防胎盘滞留的发生，对人流术要高度重视，加强避孕指导。人流术作为避孕失效后的补救措施 ......
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