卒中后吞咽障碍患者的康复训练及营养支持治疗
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【摘要】 目的 探讨卒中后吞咽障碍患者康复训练及营养支持治疗的疗效。方法 36例卒中后吞咽障碍患者经评分存在营养风险，20例归入实验组进行康复护理及营养支持，16例行神经科常规护理作为对照组。 结果 试验组经康复护理后吞咽功能改善明显优于对照组(P<0.01)。实验组经营养支持，住院天数较对照组缩短(P<0.01)，试验组住院期间并发症的发生率及体重改变均小于对照组。 结论 对卒中后吞咽障碍的患者行康复训练及营养支持可改善患者的预后，提高患者的生活质量。
【关键词】 脑卒中;吞咽障碍;康复护理;营养
吞咽障碍是脑卒中常见症状之一，急性期发生率为51%[1]。吞咽障碍可以影响患者水及营养摄取，影响患者的早期康复；由此引起的误吸如果处理不当，还会出现肺部感染甚至窒息危及生命。所以对吞咽障碍患者早期营养支持及康复锻炼治疗具有重要意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象是我院神经内科2010年4月至2010年10月住院的脑卒中患者共有76例，入院后经吞咽功能评估和营养风险评分(NRS评分)。筛选出有吞咽障碍并且存在营养风险(NRS评分≥3分)病例36例。按入院顺序随机分为试验组20例和对照组16例。试验组给予肠内营养支持和行吞咽康复锻炼。对照组行神经科常规护理治疗。康复组20例，男9例，女11例，平均年龄(65.5±6.37)岁；对照组16例，男8例，女8例，平均年龄(64.6±6.64)岁。两组病例在性别、年龄、病情程度、伴发疾病积分及既往史差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 营养风险筛查
采用丹麦肠外肠内营养协会专家制定的评分方法[2]。患者的评分方法依据疾病严重程度和营养状况分为2个部分。每个部分又分为4级。正常(0分)，轻度(1分)，中度(2分)，重度(3分)。两部分分值相加后总分≥3分考虑存在营养风险。
1.2.2 吞咽障碍的评价
才藤氏提出的吞咽障碍7级评价法[3]:7级正常范围：摄食咽下没有困难，没有康复医学治疗的必要。6级轻度问题：摄食咽下有轻度问题，摄食时有必要改变食物的形态，如因咀嚼不充分需要吃软食，但是口腔残留的很少，不误咽。5级口腔问题：主要是吞咽口腔期的中度或重要障碍，需要改善咀嚼的形态，吃饭的时间延长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人的提示或者监视，没有误咽，这种程度是吞咽训练的适应证。4级机会误咽：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或一口量的调整和咽下代偿后可以充分的防止误咽。3级水的误咽：有水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，改变食物形态有一定的效果，吃饭只能吃咽下食物，但摄取的能量不充分。2级食物误咽：改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给，因单纯的静脉营养就可以保证患者的生命稳定性，这种情况尽管间接训练不管什么时间都可以进行。直接训练需要有专门设施进行。1级唾液误咽：连唾液都产生误咽，有必要进行持续的静脉营养，因为误咽难以保证患者的生命稳定性，合并症的发生率很高，不宜行直接训练。疗效判定用治疗前后吞咽障碍改变的程度代表临床治疗效果。痊愈：提高到7级，摄食咽下无困难；显效：吞咽障碍提高3~5级。但未到7级；有效：吞咽障碍提高1~2级，但未到7级；无效：吞咽障碍无变化。
1.2.3 康复训练的方法
1.2.3.1 间接吞咽训练[4，7](基础训练)
对中度、重度吞咽功能障碍患者，有针对性开展口咽部肌群功能训练。主要包括：① 增强口面部肌群运动、舌体运动和下颌骨的张合运动：让患者空咀嚼、皱眉、闭眼、鼓腮、吹气、微笑，张颌、闭颌运动，伸舌作左右、前后、舌背抬高运动或阻力运动。② 咽部冷刺激：用冰冻的棉棒轻轻刺激患者软腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感性。③ 空吞咽训练：让患者作空吞咽口水、小冰块及果冻训练，这有利于患者吞咽模式的恢复。④ 呼吸功能训练等。
1.2.3.2 直接吞咽训练[4，7] (摄食训练)
对轻度吞咽障碍以摄食和体位训练为主，对中、重度吞咽障碍患者，经过基础训练产生一定的吞咽能力后方可进行摄食训练。主要方法有：① 取利于进食的体位：常用体位有2种，半卧位：躯干上抬30°，头颈前屈，患肩用枕垫起，这有利于口腔期障碍患者食团向咽部运送；坐位：只要患者生命体征平稳，坐起时无体位性低血压反应，就可取坐位进食，这样容易引起吞咽反射。② 把握好一口量：一口量过多，口腔控制困难，食物会从口中漏出或引起咽部食物残留导致误咽；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般以少量试之(3～4 ml)，然后酌情增加。③ 强调食物的性质：食物的形态应根据患者的情况，从流质、半流质，逐渐过渡到普食。所选择食物的温度、质地、体积和口味要能够激活吞咽，避免粘性、干燥和难以咀嚼或容易分散的食物。④ 强化意念运动训练：引导患者再识记摄食、咀嚼、吞咽等一系列吞咽动作，充分发挥主观能动性，促进运动传导通路的重新建立。
1.4 统计学方法
两组数据计量资料均以面，I，s表示，采用t检验；计数资料用χ2检验。所有统计分析均由计算机执行，统计软件为SPPS16.0。
2 结果
2.1 实验组经过康复训练后按照才藤氏吞咽障碍分级法评分较对照组明显改善(见表1)，差异有统计学意义(P<0.01)。
2.2 试验组经营养支持治疗与对照组相比平均住院天数缩短，有统计学差异(P<0.01)。与对照组相比实验组并发症的发生率要低，由于入院时对这些患者均进行吞咽评估制定相应的饮食方式及加强护理，两组并发症的发生率未达到统计学差异。试验组经营养支持住院期间体重无明显变化，对照组未经营养支持，住院期间体重有所下降。
表1
注：P<0.01
表2
注：*卡方检验，Fisher确切概率
3 讨论
吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的并发症，轻者影响营养摄入和发音，产生悲观心理，致使生活质量下降，重则造成严重营养不良，导致吸人性肺炎，甚至窒息死亡。年龄大的脑卒中伴有吞咽困难的患者常常存在营养风险，需要早期进行肠内营养支持。营养风险评分简易适用，可以对入院患者常规护理评定时行营养风险评分，为医生提供参考意见。对有营养风险的患者营养支持，可以缩短住院天数，减少肺部感染发生率，改善患者的预后。
吞咽的全过程分为3个时相，即口腔时相、咽时相、食管时相。重度脑卒中患者，舌的随意运动常受限,因此吞咽训练重点在前两个时相。当患者意识清楚，对听觉、视觉刺激的简单指令能作出正确反应如吸吮、咀嚼等，即可进入饮食治疗。训练应循序进行，不宜操之过急，按程序有目的地训练与吞咽有关的肌肉，使有关肌肉运动逐渐到位，防止误咽及呛咳。吞咽功能改善后，可考虑拔除鼻饲管，增加进食量和种类。通过早期吞咽功能康复训练，可以缩短拔管时间，提高拔管率。
脑卒中伴有吞咽功能障碍容易存在营养风险 ......
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