超滤在重症心脏瓣膜置换术中的应用体会
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【摘要】 目的 总结了超滤在重症心脏瓣膜置换术中应用的管理经验。方法 本文报告我院2009年12月至2011年10月间瓣膜置换患者体外循环转流中采用三种不同的连接方法应用超滤90例，其中男54例，女36例，年龄36~70岁，病程1个月至35年。风心病80例(其中二尖瓣病50例，主动脉瓣病变20例，二尖瓣+主动脉瓣病变10例)，二尖瓣退行性病变6例，主动脉瓣退行性病变4例。体重32~86 kg，平均53 kg。结果 超滤装置均采用dideco。流量视不同连接方法其血液流量200~500 ml/min，滤出液800~4200 ml，平均2640 ml；Hct提高(4.27±2.2)，临床效果满意，从而减少细胞外液水潴留，减轻重要脏器负担，尤其是心脏的容量负荷，对降低肺组织间隙水肿，改进气体交换，增加心脏供氧以及消除心肌抑制因子等休克物质，改善血液动力学，减少手术后失血有积极作用。特别是对于长期反复心衰，尤其是右心衰患者手术中应用超滤，具有良好的临床效果。结论 总之应用超滤有利于重症瓣膜置换术患者术后生理功能恢复，是一项比较简单、安全、有效的排除多余水分和代谢废物的CPB技术。缩短了患者的平均住院时间。
【关键词】超滤;滤出量
超滤法是利用其半透膜压差，滤过的原理在体外循环过程中及体外循环结束后一段时间内将水分和中小分子物质(即分子量小于6.5万物质滤出)从稀释的血液中排除，从而达到浓缩血液、减轻组织水肿、降低心脏负荷对术后心肺等主要脏器的功能的恢复有良好的作用。现我院已将超滤常规应用于重症患者心脏手术中。本文报告我院2009年12月至2011年10月间，598例瓣膜置换术中90例重症患者超滤器的应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共90例，其中男54例，女36例，年龄36~70岁，病程1个月至35年。风心病80例(其中二尖瓣病变50例，主动脉瓣病变20例，二尖瓣+主动脉瓣病变10例)，二尖瓣退行性病变6例，主动脉瓣退行性病变4例。体重32~86 kg，平均53 kg。
1.2 体外循环采用Jostra型人工心肺机，采用进口及国产膜式人工肺氧合，中度血液稀释，超滤器采用dideco。连接方法，视用人工肺不同和患者体外循环时间的长短来决定。
1.2.1 方法(一)：在使用时超滤器与体外循环通路并联，其入口端与动脉管路相连接，一般与动脉微栓滤器顶端出口或采动脉血标本的旁路相连，出口端与静脉回流室相连接(图1)。此方法简单且易操作。90例中，其中68例实施此常规超滤(CUF)。
图1
常规超滤
1.2.2 方法(二) 一般也称改良超滤器(MUF)，是把血液从升主动脉插管与主动脉供血管连通接头的侧通中引出，连接血泵经过血泵把血液泵入超滤器后，一路与人工肺储血器相连，另一路则与手术台上一根腔静脉管(超滤时已在右房)连接，这一方法即可体外辅助循环时应用，也可在体外结束后继续实施超滤，特别是对一些体外循环时间长的患者，即避免了因体外循环时间过长所导致的负面影响，又能满足超滤的要求，并且超滤血液量可控可调(图2)。90例中，其中3例应用MUF，均取得满意临床效果。实用MUF少的主要原因其一：连接预充排气稍繁琐；其二：对重度瓣膜患者而言，应用超滤的目的主要是滤水。改良超滤法我院多适用于复杂先心，体外循环转流时间长的新生儿，婴幼儿病例或伴有肺动脉高压患儿。
图2
改良超滤
1.2.3 方法(三) 我们也采用6，6，6接头从侧循环中接出，经过超滤器引入心内血液回收器。采用方法(一)或方法(三)，可根据患者病情，体外循环长短来选择。二者即用于常规超滤(CUF)，也可用于零平衡超滤(ZBUF)，ZBUF与MUF相比，ZBUF实际上是常规超滤改良后的一种超滤方法。在CPB转流复温期间进行，零平衡的意思为滤出多少液体同时就加入等容量的晶体液到静脉储血室，实际上相当于洗脱作用，其真正的目的不在于滤出液体，而且通过不断的循环滤出炎性介质，目前一般采用的是大容量零平衡超滤，为确保液体进出的平衡和转流中相对稳定的胶体渗透压，液体的加入与滤出同时进行。尽量使液体滤出的速度和加入的速度保持一致。由于是大容量的液体置换，此种超滤方法对药物和血中离子浓度的影响较大，在超滤的过程中应及时的监测ACT的值，保证ACT在安全的抗凝范围，而置换液的离子浓度应为生理浓度，即Na+140 mmol/l，K+3.5 mmol/l，CL，105 mmol/l，Ca2+2 mmol/L。Journouis研究显示，MUF和ZBUF技术的合用，能更好祛除炎性介质，改善肺功能。其中20例超滤采用方法(三)。
1.3 超滤血流量应与超滤器的性能，连接管道内径及估计超滤时间和超滤液速率相适应，本组一般血流量为200~500 ml/min。大多在心脏复温超滤开始，超滤器连接可调的中央负压系统。
2 结果
本组患者超滤时间10′~65′，滤出液量800~4200 ml，平均2640 ml，Hct提高(4.27±2.2),转流期间尿量为(260±300)ml；转流时间为(106.96±40.37)min；主动脉阻断时间为(68.6±34.8)min。全组无死亡，围术期患者生命指征平稳，术后输血量减少，伤口创面除4例有少许渗血外无其他渗血，术后3 d查胸片无肺间质水肿等现象。滤出成份经过5例患者检验，结果如下(表1)。
表1
注：*滤出液中未检出血细胞及蛋白
3 讨论
3.1 重症风湿性心脏瓣膜患者大多病程较长，反复发生心衰，特别是右心衰的患者长期以往大量的水份在体内潴留，肝脾、肺淤血以及第三间隙水肿，患者往往存在不同程度的显性或隐性水肿。又加重了各个脏器的负担，尤其是联合瓣膜患者手术较复杂，转流时间长，心肌保护液用量较多，大量液体进入循环，加之体外循环的预充，大量的晶体液参加循环。超滤作为一种脱水技术，可在短时间内排出体内多余水份，提高血液蛋白水平，浓缩血液，减轻各主要脏器水肿，降低心脏的容量负荷,有利心肺功能恢复，具有利尿剂不具有的优点[1]。
3.2 超滤器作为一种治疗器具，其性能愈来愈完善，效果也愈来愈好，其作用简单，副作用小，特别是应用改良超滤法，它不需要全体外循环的参加，就能完成脱水过程，就避免了由于长期体外循环中人工肺等设备而带来的副作用[2]。随着超滤技术的改进，改良超滤的优越性日渐受到重视。我们对87例重症瓣膜患者实施常规超滤结果表明应用常规超滤即可获得满意效果。因此，对重病瓣膜患者术中以滤水为主要目的时主张应用常规超滤。
总之 ......
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