翼点硬膜外入路治疗视神经管骨折性视神经损伤12例
作者单位：276200 山东省蒙阴县中医医院 我院自2005年1月至2011年10月共开颅治疗视神经管骨折引起的视神经损伤12例，效果满意，总结心得，报告如下。1 资料与方法11 一般资料 本组患者共12例，均经CT证实有视神经管骨折。入院时GCS评分9～15分。其中男8例，女4例，年龄15～52岁，平均282岁。车祸伤10例，高空坠落摔伤2例。均为单眼损伤，左侧5例，右侧7例。合并同侧颅骨骨折硬膜外血肿6例，硬膜下血肿脑挫裂伤3例，脑脊液鼻漏4例，颧弓及上颌骨骨折6例。伤后立即失明无光感5例，视力严重减退7例。12 诊断标准 本组患者均有头部外伤史，表现为伤后出现伤侧瞳孔散大、直接对光反射消失、间接对光反射存在，或意识清醒后自述视力严重下降或消失，CT或MR示视神经管骨折变形、视神经周围血肿及水肿。13 手术时机 除6例因合并颅内血肿、脑挫裂伤急症手术并探查视神经外，余均曾行药物保守治疗观察，发现视力受损无好转甚至加重后改手术治疗，最长7 d，最短1 d，平均32 d。14 治疗方法 本组患者均在全麻下行视神经管减压术。取经翼点入路，弧形切口，如需同时处理合并伤，也可采用标准外伤大骨瓣切口。切开头皮，显露颅骨，如果颅骨骨折不稳定，则颅骨钻孔时要避免用力按压颅骨，以防力量传导，加重视神经损伤，可选用铣刀、磨钻、咬骨钳等工具，小心取下骨瓣，先清除硬膜外血肿或硬膜下血肿、脑挫裂伤，颅内压下降后，自硬膜外沿蝶骨嵴向颅底探查，沿途清除血肿及碎骨块，避免损伤重要结构，找到视神经管内口，探查视神经管骨折情况，结合术前CT结果，在不加重视神经损伤的情况下，取出已经游离的碎骨片，再将视神经管上壁或侧壁全部打开，达骨管全长和周长1/2以上，切开总腱环，视神经水肿明显时再切开视神经被膜，使视神经彻底减压。用含扩血管药物的生理盐水冲洗视神经，观察血运变化及视神经本身受损伤的程度，以判断预后。术毕硬膜外置管引流。术后应用激素、扩血管、营养神经、脱水、抗生素等药物及高压氧继续对症治疗。2 结果21 疗效标准 视力受损程度由重到轻分为无光感、有光感、眼前手动、眼前指数和视力表004以上5个等级。有效：视力受损程度较术前提高1个等级及以上。无效：视力无好转。22 结果 本组患者跟踪观察3～6个月，有效7例，无效5例，有效率583%。术前无光感者均无效，视力受损越轻者效果越好。术中证实5例伤后立即失明者视神经挫伤严重，神经内部出血水肿严重，其中2例视神经被骨片大部刺断。3 讨论
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视神经损伤在颅脑损伤中的发生率约为05～4%[1]，大多为单侧，常因额部或额颞部特别是眶外上缘的直接暴力，导致眶顶或蝶骨小翼骨折，累及视神经管，骨管破裂变形、骨片嵌刺或血肿压迫，造成视神经管内段的损伤。经翼点入路视神经减压术是神经外科治疗视神经损伤常用的手术方式。该方式具有视野宽广、操作方便、相对安全、减压彻底的优点。切口大小可调，能同时处理颅内其他损伤，入路相对较浅，沿蝶骨嵴进入，沿途无重要结构，标志清楚，硬膜与颅底分离后更易于发现损伤部位和程度，为减压提供了良好的视野。不切开硬膜，脑组织有硬膜保护，减少了对脑组织的刺激及硬膜下神经血管的损伤，同时还可修补颅底，减少了脑脊液漏的发生。手术过程要求操作平稳，避免造成视神经的二次损伤，如取出碎骨片时动作要轻，切除骨管壁时用显微器械，不要对神经有牵拉压迫，神经有出血时不可用电凝止血，以防热灼伤，可用止血海绵或止血纱布贴敷止血。减压要达骨管全长和周长1/2以上，切开总腱环，视神经水肿明显时再切开视神经被膜，使视神经彻底减压。
选择视神经管减压术的手术指征及时机需慎重。王忠诚院士认为视神经管减压术仅适用于伤后早期视力进行性障碍，并伴有视神经管骨折变形、狭窄或有骨刺的患者，对于伤后视力立即丧失且有恢复趋势的患者，手术不但无益反有加重损伤的可能[1]。有动物实验证明视神经受损后组织压显著提高，提示有必要行视神经减压术，当视神经管骨折或骨折片刺入视神经而尚存部分功能时，手术减压则有更大意义[2]。手术去除部分管壁，可以缓解视神经的压力，改善血液循环，利于消除水肿[3]。手术时机原则上是越早越好，对视神经功能恢复越有利，有学者统计了1998~2008年国内发表的相关文章，得出结论是3 d以内及时手术者效果最佳，7 d以上手术者有效率明显下降，在排除视神经完全断裂的情况下，尽可能及时手术，即使时间较长，也不应轻易放弃[4]。
参 考 文 献[1] 王忠诚神经外科学.武汉：武汉科技出版社，2005：473.[2] 姜荔，马志中，陶海，等兔视神经间接损伤的视神经组织压观察.中华创伤杂志，2006，16(4)：238240.[3] 石祥恩，王忠诚，杨俊，等手术治疗间接性视神经损伤19例.中华创伤杂志，2000，16(11)：672674.[4] 金海，侯立军，潘承光，等视神经减压术治疗创伤性视神经损伤的手术时机(国内文献分析).临床军医杂志，2009，37(1)：6163., 百拇医药(张茂利 王爱霞)
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视神经损伤在颅脑损伤中的发生率约为05～4%[1]，大多为单侧，常因额部或额颞部特别是眶外上缘的直接暴力，导致眶顶或蝶骨小翼骨折，累及视神经管，骨管破裂变形、骨片嵌刺或血肿压迫，造成视神经管内段的损伤。经翼点入路视神经减压术是神经外科治疗视神经损伤常用的手术方式。该方式具有视野宽广、操作方便、相对安全、减压彻底的优点。切口大小可调，能同时处理颅内其他损伤，入路相对较浅，沿蝶骨嵴进入，沿途无重要结构，标志清楚，硬膜与颅底分离后更易于发现损伤部位和程度，为减压提供了良好的视野。不切开硬膜，脑组织有硬膜保护，减少了对脑组织的刺激及硬膜下神经血管的损伤，同时还可修补颅底，减少了脑脊液漏的发生。手术过程要求操作平稳，避免造成视神经的二次损伤，如取出碎骨片时动作要轻，切除骨管壁时用显微器械，不要对神经有牵拉压迫，神经有出血时不可用电凝止血，以防热灼伤，可用止血海绵或止血纱布贴敷止血。减压要达骨管全长和周长1/2以上，切开总腱环，视神经水肿明显时再切开视神经被膜，使视神经彻底减压。
选择视神经管减压术的手术指征及时机需慎重。王忠诚院士认为视神经管减压术仅适用于伤后早期视力进行性障碍，并伴有视神经管骨折变形、狭窄或有骨刺的患者，对于伤后视力立即丧失且有恢复趋势的患者，手术不但无益反有加重损伤的可能[1]。有动物实验证明视神经受损后组织压显著提高，提示有必要行视神经减压术，当视神经管骨折或骨折片刺入视神经而尚存部分功能时，手术减压则有更大意义[2]。手术去除部分管壁，可以缓解视神经的压力，改善血液循环，利于消除水肿[3]。手术时机原则上是越早越好，对视神经功能恢复越有利，有学者统计了1998~2008年国内发表的相关文章，得出结论是3 d以内及时手术者效果最佳，7 d以上手术者有效率明显下降，在排除视神经完全断裂的情况下，尽可能及时手术，即使时间较长，也不应轻易放弃[4]。
参 考 文 献[1] 王忠诚神经外科学.武汉：武汉科技出版社，2005：473.[2] 姜荔，马志中，陶海，等兔视神经间接损伤的视神经组织压观察.中华创伤杂志，2006，16(4)：238240.[3] 石祥恩，王忠诚，杨俊，等手术治疗间接性视神经损伤19例.中华创伤杂志，2000，16(11)：672674.[4] 金海，侯立军，潘承光，等视神经减压术治疗创伤性视神经损伤的手术时机(国内文献分析).临床军医杂志，2009，37(1)：6163., 百拇医药(张茂利 王爱霞)