常规拔T管致胆汁性腹膜炎5例报告
[摘要]目的 进一步探讨T管并发胆汁腹膜炎和诊治方法，以及预防发生的措施。方法 回顾性总结2000年6月至12月拔T管发生胆汁性腹膜炎5例的诊治经验，分析发生的原因。结果 由于早期诊断，及时引流或部腹探查，5例均治愈。结论 预防发生是关键：术中应注意T管的选择和正确置放，不用硅胶和聚氯乙烯塑料T管；拔T管的时间应针对患者具体情况，对年老体弱、营养状况差，合并肝硬化、糖尿病、低蛋白血症，长期使用激素、阿司匹林、糜蛋白酶的患者应延长拔管时间，操作应规范。一旦发生胆漏，应立即经窦口置入粗尿管引流，若引流不畅应及时部腹探查，重置T管引流。
[关键词] 胆道；腹膜炎；胆汁性；外科手术；引流
拔出T管后胆漏至胆汁性腹膜炎并非少见，我院于2000年6月至12月拔T管并发胆汁性腹膜炎5例，现报告如下。
1 临床资料
本组男3例，女2例：年龄44-65岁，60岁以上老年人3例。合并低蛋白血症3例，高血压3例，胆源性胰腺炎1例。5例均为慢性结石性胆囊炎、胆总管结石，行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。术后17-22 d拔管，拔管前夹闭T管数天无不适，经T管逆行胆道造影证实胆道内无残余结石，胆总管与十二指肠通畅。5例均在拔除T管量出现剧烈腹痛，有腹膜炎表现，经B型超声检查腹腔内积液，腹穿抽出胆汁性液体明确诊断。其中1例症状体征不重，在严密观察下保守治疗，36 d后痊愈出院；2例立即经窦口置尿管引流，其中1例胆汁引流通畅，症状体征逐渐缓解消失，28 d后拔除尿管治愈。另1例胆汁引流极少，症状体征加重，B型超声多次监测腹腔内积液增多，第2天急诊部腹探查，引出胆汁1000 ml以上，重置T管引流，2个月后拔除T管治愈；2例急诊部腹探查，分别重置T管和从瘘口置入尿管引流，1个月后拔管治愈，部腹探查共3例，术中发现T管周围窦道形成不全或无窦道形成。
, 百拇医药
2 讨论
拔T管后胆漏引起肚里泪下性腹膜炎是严重的并发症，其发生率约1%-1.6%，一旦发生预后凶险，若处理不当病死率极高，应引起重视，拔T管后是否引起胆漏，主要取决于T管周围能否形成完整牢实的窦道。窦道的形成是组织增生和修复的过程，一般认为胶原纤维术后6~8 d开始增生，10-12 d达高峰形成窦道，所以，临床上传统将拔T管的霎时间定为术后14 d左右。由于这一时间是拔管的主要考虑，容易忽略影响窦道形成的其他因素，如老年体弱、糖尿病、肝硬化腹水、低蛋白血症、恶病质以及长期或大量使用皮质激素、阿司匹林、糜蛋白酶等，这些因素都会影响组织的增生与修复，抑制窦道的形成。本组5例在术后17-22 d拔T管后发生胆汁性腹膜炎，其主要原因是其中3例为老年患者，体质差，营养不良，3例手术前后合并低蛋白血症。1例虽为中年人，但因合并急性胰腺炎，术前较长时间不能正常进食，摄入少、营养缺乏，影响组织增生，本组有3例经部腹探查证实T管周围夫窦道形成或形成不完全。拔T管后出现右下用刀割样剧痛，腰背痛，并迅速蔓延至全腹，伴有发热、恶心、呕吐，体检发现腹机张力增高，有压痛、反跳痛，应想到胆漏至胆汁性腹膜炎的可能；作B型超声检查，若发现腹腔骨积液，腹穿抽出胆汁样液体，诊断即可成立。应尽早从原窦道口置入粗尿管引流，必要时还可加负压吸引，若能顺引出胆汁，则可继续观察病性变化。若胆汁引流不畅，症状体征无改善或加重，应及时部腹探查，重置T管引流，并用网膜包裹T管，冲洗及引流腹腔，术后积极抗感染和支持治疗，同时治疗并发病，根据情况2个月后再拔除T管。
, 百拇医药
拔T管后胆漏引起胆汁性腹膜炎，不仅增加患者的痛苦和经济负担，延长住院时间，还可能危及患者的生命，所以预防其发生是关键。我们认为应注意以下几点：①拔T管的时间为能一律定为术后14 d左右，应根据每个患者的具体情况综合，对老年体弱者，合并肝硬化、糖尿病、低蛋白血症、恶病质，以及长期或大量使用皮质激素、阿司匹林、糜蛋白酶的患者，应延长拔管时间，以术后6~8周或更长为宜，同时要积极治疗并发病。②拔管前应先开放T管，然后再用空针抽吸排空胆管，并保持在适当负压下拔管，用力应均匀，切忌暴力，对高危患者或拔管时可疑胆漏者，应拔管后立即置入粗导尿管引流观察，若无异常再予拔除。③不应使用聚氯乙烯塑料或硅胶T管，首次手术时T管的粗细应选择合适，T管两臂不要太长，以<1.5 cm为宜，中间剪成“V”形，缝合胆总管壁不要太紧，以减少拔管时的阻力，避免损伤窦道。④术毕应常规将大网膜填于肝下间隙，参右侧大网膜缺如或过短、过薄者，可采用大网膜延长术将T管覆盖包裹，以利窦道形成。
参考文献
[1] 黎东明，梁力建拔T管后胆漏6例分析中间实用外科杂志，4997，17：236236.
[2] 吴在德外科学.第5版北京：人民卫生出版社., http://www.100md.com(马德海 罗汝明 何剑)
[关键词] 胆道；腹膜炎；胆汁性；外科手术；引流
拔出T管后胆漏至胆汁性腹膜炎并非少见，我院于2000年6月至12月拔T管并发胆汁性腹膜炎5例，现报告如下。
1 临床资料
本组男3例，女2例：年龄44-65岁，60岁以上老年人3例。合并低蛋白血症3例，高血压3例，胆源性胰腺炎1例。5例均为慢性结石性胆囊炎、胆总管结石，行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。术后17-22 d拔管，拔管前夹闭T管数天无不适，经T管逆行胆道造影证实胆道内无残余结石，胆总管与十二指肠通畅。5例均在拔除T管量出现剧烈腹痛，有腹膜炎表现，经B型超声检查腹腔内积液，腹穿抽出胆汁性液体明确诊断。其中1例症状体征不重，在严密观察下保守治疗，36 d后痊愈出院；2例立即经窦口置尿管引流，其中1例胆汁引流通畅，症状体征逐渐缓解消失，28 d后拔除尿管治愈。另1例胆汁引流极少，症状体征加重，B型超声多次监测腹腔内积液增多，第2天急诊部腹探查，引出胆汁1000 ml以上，重置T管引流，2个月后拔除T管治愈；2例急诊部腹探查，分别重置T管和从瘘口置入尿管引流，1个月后拔管治愈，部腹探查共3例，术中发现T管周围窦道形成不全或无窦道形成。
, 百拇医药
2 讨论
拔T管后胆漏引起肚里泪下性腹膜炎是严重的并发症，其发生率约1%-1.6%，一旦发生预后凶险，若处理不当病死率极高，应引起重视，拔T管后是否引起胆漏，主要取决于T管周围能否形成完整牢实的窦道。窦道的形成是组织增生和修复的过程，一般认为胶原纤维术后6~8 d开始增生，10-12 d达高峰形成窦道，所以，临床上传统将拔T管的霎时间定为术后14 d左右。由于这一时间是拔管的主要考虑，容易忽略影响窦道形成的其他因素，如老年体弱、糖尿病、肝硬化腹水、低蛋白血症、恶病质以及长期或大量使用皮质激素、阿司匹林、糜蛋白酶等，这些因素都会影响组织的增生与修复，抑制窦道的形成。本组5例在术后17-22 d拔T管后发生胆汁性腹膜炎，其主要原因是其中3例为老年患者，体质差，营养不良，3例手术前后合并低蛋白血症。1例虽为中年人，但因合并急性胰腺炎，术前较长时间不能正常进食，摄入少、营养缺乏，影响组织增生，本组有3例经部腹探查证实T管周围夫窦道形成或形成不完全。拔T管后出现右下用刀割样剧痛，腰背痛，并迅速蔓延至全腹，伴有发热、恶心、呕吐，体检发现腹机张力增高，有压痛、反跳痛，应想到胆漏至胆汁性腹膜炎的可能；作B型超声检查，若发现腹腔骨积液，腹穿抽出胆汁样液体，诊断即可成立。应尽早从原窦道口置入粗尿管引流，必要时还可加负压吸引，若能顺引出胆汁，则可继续观察病性变化。若胆汁引流不畅，症状体征无改善或加重，应及时部腹探查，重置T管引流，并用网膜包裹T管，冲洗及引流腹腔，术后积极抗感染和支持治疗，同时治疗并发病，根据情况2个月后再拔除T管。
, 百拇医药
拔T管后胆漏引起胆汁性腹膜炎，不仅增加患者的痛苦和经济负担，延长住院时间，还可能危及患者的生命，所以预防其发生是关键。我们认为应注意以下几点：①拔T管的时间为能一律定为术后14 d左右，应根据每个患者的具体情况综合，对老年体弱者，合并肝硬化、糖尿病、低蛋白血症、恶病质，以及长期或大量使用皮质激素、阿司匹林、糜蛋白酶的患者，应延长拔管时间，以术后6~8周或更长为宜，同时要积极治疗并发病。②拔管前应先开放T管，然后再用空针抽吸排空胆管，并保持在适当负压下拔管，用力应均匀，切忌暴力，对高危患者或拔管时可疑胆漏者，应拔管后立即置入粗导尿管引流观察，若无异常再予拔除。③不应使用聚氯乙烯塑料或硅胶T管，首次手术时T管的粗细应选择合适，T管两臂不要太长，以<1.5 cm为宜，中间剪成“V”形，缝合胆总管壁不要太紧，以减少拔管时的阻力，避免损伤窦道。④术毕应常规将大网膜填于肝下间隙，参右侧大网膜缺如或过短、过薄者，可采用大网膜延长术将T管覆盖包裹，以利窦道形成。
参考文献
[1] 黎东明，梁力建拔T管后胆漏6例分析中间实用外科杂志，4997，17：236236.
[2] 吴在德外科学.第5版北京：人民卫生出版社., http://www.100md.com(马德海 罗汝明 何剑)