胸腔镜肺段切除在高龄慢性阻塞性肺部疾病患者中的应用
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【摘要】 目的 探讨高龄及慢性阻塞性肺气肿肺癌患者在胸腔镜下行肺段切除加淋巴清扫的手术可行性。方法 回顾性分析2006年5月至2010年5月对13例高龄及慢性阻塞性肺气肿、非小细胞肺癌患者在胸腔镜下行肺段切除加肺门、纵隔淋巴清扫手术治疗。结果 本组13例均完成手术，1例术后短时间用呼吸机辅助呼吸，术后恢复顺利，无围手术期死亡，随访远期疗效好。结论 胸腔镜肺段切除加淋巴清扫，在完整切除病灶的同时，保存最大肺功能，其创伤小，对呼吸功能影响小，为老年肺功能差的肺癌患者赢得手术机会。
【关键词】 高龄;肺功能差;胸腔镜;肺段切除
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组13例，男8例，女5例。年龄72~83岁，平均76.82岁。肺通气功能MVV占预计值38%~50%，FEV1在39~50%。病理分型腺癌7例，鳞癌5例，肺泡癌1例，淋巴结转移N1：3例，N2：2例，无切端阳性。手术操作时间最短1.5h，最长3.5h，平均2h 20 min。其中左上叶舌段4例，下叶背段4例，左上叶尖后前段3例，下叶基底段2例。带气管插管回病房呼吸机辅助呼吸1例，2d内拔管， 2例术后痰不易咳出，用纤维支气管镜吸痰，无术后死亡病例。
1.2 方法 充分术前准备，本组患者年龄大，有慢性阻塞性肺部疾患，术前予戒烟，痰多者据药敏情况，术前予抗生素控制感染，给予解痉祛痰药物，呼吸道湿化，呼吸功能锻炼等，以保证手术前排痰顺利，气道通畅。术毕注意吸痰、膨肺。术后呼吸功能不全者以呼吸机辅助呼吸，咳痰困难者给予纤支镜吸痰。
手术经过：均采用全麻双腔插管，取腋中线第七肋间1.5 cm切口打观察孔，肩胛下角线第七肋间作1.5~2 cm为第二操作孔。腋前线第4或5肋间作3~4 cm作第一操作孔。切开肺裂，解剖游离拟切除肺段动脉，切开纵隔胸膜，游离肺静脉，以方便手术为原则，依次处理肺段动脉或静脉。游离显露肺段支气管，先以血管钳阻断后膨肺，证实无误后，以内镜切割缝合器处理，缝切段支气管。再次膨肺，在肺萎陷边缘以电刀烧灼定位，单肺通气后，在段分界面以内镜切割缝合器处理切除病变肺段，清扫肺门，隆突下及上纵隔淋巴结。
2 结果
本组13例患者，围手术期死亡0例，术后呼吸功能不全，用呼吸机辅助呼吸1例，2d内停呼吸机、拔管，术后咳痰困难，用纤维支气管镜吸痰2例。病理腺癌4例，鳞癌9例。叶间肺门淋巴结转移3例，隆突下淋巴结转移2例。术中操作困难，操作孔扩至6 cm 1例。术后经2年至5年的随访，现生存11例，因其他疾病死亡1例，术后发生转移或复发死亡1例，远期生存率有待观察。
3 讨论
3.1 原发性肺癌患者采用有限的肺切除术进行外科治疗，得到胸外科医生的认可。 overholt等报道[1]42年内(1932-1974)手术治疗1848例原发性肺癌，发现肺癌患者肺叶切除术与肺段切除术的五年生存率相差无几，而且手术死亡率下降，他们认为肺癌手术切除范围越小，患者术后生存率越高。1972年LeRoux报道用肺段切除术治疗17例原发性肺癌患者，结果表明术后患者的生存期，以后原发或转移的方式与较为广泛的肺切除术无差异[2]。
3.2 肺叶切除加纵隔淋巴清扫术是目前公认的早、中期非小细胞肺癌外科治疗的标准模式，但对于老年肺癌患者来说，其生理功能的减退和慢性疾病的侵袭，使他们在开胸手术适应证选择和围手术期的处理复杂化，尤其高龄、70岁以上的肺癌患者，因多数合并心脏病，慢性阻塞性肺病，这些疾病增加了剖胸及肺切除手术的危险性，Berggrenh等报道曾对82例70岁以上的肺癌患者进行肺叶切除术，其住院死亡率为15.9%[3]。电视胸腔镜肺段切除术，与开胸手术相比，电视胸腔镜手术无论是手术时间、术中出血，还是术后漏气，胸腔引流及术后疼痛，住院天数都显示了明显的优越性。胸腔镜手术可显著减少肩关节活动障碍，术后肺功能指标，短期及长期生活质量均较好。肺段切除手术可更好得保留正常肺组织，有利于术后肺功能的保留和恢复。另一方面肺段切除也使该侧肺容量减少，一定程度上起了肺减容术的作用，与肺叶切除相比，围手术期并发症及死亡率较低。本组患者虽肺功能差，年龄大，在胸腔镜下肺段切除无围手术期死亡病例。
3.3 胸腔镜下楔形肺切除治疗早期肺癌，对于一些外周型单发的病灶，亦可达到很好的治疗效果，但不能清扫肺门、血管旁淋巴结及纵隔淋巴结，本组5例有淋巴结转移，肺段切除可清扫淋巴结，有更好的远期效果。尚且对于一些段支气管病变或病灶靠近血管的，无法行楔形切除的患者，肺段切除尽可能多的保留肺功能，最大可能的按解剖切除病灶，又能达到清扫肺门、纵隔淋巴结的效果，达到肿瘤的最大范围切除。
3.4 严格把握手术适应证是获得手术根治的关键。术前胸部CT显示无胸膜增厚征象，肿瘤位于段支气管以下或周边，无肺门及纵隔淋巴结肿大是手术的基本要求，肿瘤最大径2~3 cm最适宜，大于3 cm的肿瘤不能保证切净。肺功能低下者应行血气分析，PaO2及PaCO2在正常范围内，术前准备要充分，对有合并症的术前需给予2周左右的相应治疗，并配合呼吸物理疗法，为手术创造必要的条件。手术原则上，肺切除的范围应该足够使肺内病灶被完全切除，不能残留复发，但应尽量保留正常肺组织，以维持较好的肺功能。术中因患者有肺气肿，单肺通气后肺萎陷耗时较长，为节约时间，需肺萎陷时断段支气管，再膨肺，看清肺段分界后，以内镜切割缝合器切除肺段。目前开展的术式一般为左上叶舌段、上叶尖前后段、下叶背段、下叶基底段，亚段切除较耗时，需进一步探索。
参 考 文 献
[1] Warren WH, Faber LP. Segmentectomy versus lobectomy in patients in stage I pulmonary carcinoma: five year survival and patterns of intrathoracic recurrence ......
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