舒芬太尼复合低浓度的罗哌卡因在分娩镇痛中的应用(2)
C 40 4293±1574 479±376 91±45
注：与C组比较 △P<005
表4 三组分娩方式及缩宫素使用情况〔例(% 〕及新生儿Apgar评分(x±s，分)
组别 例数 产钳术 剖宫产 缩宫素使用 新生儿 Apgar评分
〖3〗(%) (%) (%) 1 min 5 min
A 40 2(50) 3(75) 17(425)△ 964±045 952±036
B 40 3(75) 2(50) 18(450)△ 971±013 950±041
C 40 1(25) 2(50) 11(275) 969±029 972±033
, http://www.100md.com
注：与C组比较 △P<005
表5 镇痛组不良反应(例，%)
组别 例数 瘙痒(%) 恶心呕吐(%) 呼吸抑制(%)
A 40 3(75) 1(25) 0(0)
B 40 2(50) 1(25) 0 (0)
注：P>005
3 讨论
第一产程的疼痛主要来自子宫的规律性收缩和宫颈、子宫下段的扩张，疼痛通过T10～T12节段传入脊髓。第二产程的疼痛则主要来自阴道、会阴的膨胀牵拉。故本研究阻滞痛觉平面控制在T10以下，通过对脊髓阿片受体镇痛机制的研究，认为妊娠和分娩疼痛与脊髓内源性阿片肽有关，临产妇的高性激素水平能激活脊髓内啡肽δ受体和强啡肽κ受体镇痛系统，但强力脑啡肽 μ受体很少参与分娩镇痛。因此，分娩镇痛时应选用δ受体和κ受体类镇痛药如芬太尼或舒芬太尼，而不宜应用 μ受体类镇痛药如吗啡，因其达不到很好的镇痛作用，相反可增加呼吸抑制等不良反应。对胎儿发育的研究显示，足月胎儿几乎没有δ受体，δ受体是出生后发育的。因此，特异性δ受体激动剂可能对胎儿中枢神经系统没有影响或影响很轻。因而也不会影响胎儿心率[3]。
, 百拇医药
芬太尼复合低浓度的罗哌卡因硬膜外腔分娩镇痛在我院开展近十年，取得了一定的成效，而舒芬太尼为人工合成的阿片类药物，是芬太尼N4位取代的衍生物，舒芬太尼特异性结合在血内10 min达高峰，血流动力学变化稳定。舒芬太尼与芬太尼相比，脂溶性高、起效快、镇痛强，与阿片受体结合力强，无耐受性。Capogna等[4]研究显示舒芬太尼与芬太尼效价比分别为鞘内1∶ 44，硬膜外,1∶ 59，本研究显示舒芬太尼与芬太尼按1∶ 59用于硬膜外分娩镇痛是等效的，并且舒芬太尼起效更快，作用的持续时间更长。
有研究[5]显示，硬膜外阻滞分娩镇痛在缩宫素的支持下宫缩期间，宫缩持续时间及宫缩对胎儿的影响等诸多方面均无显著变化。不延长第一产程和第二产程时间。但本研究表明，镇痛组产妇第一产程时间明显短于对照组，这可能是由于镇痛后子宫颈、阴道壁、盆底肌肉等松弛，因而宫颈扩张加速，使产程进展顺利。这与胡丹等[6]研究结果类似。本研究产妇第二产程延长，可能与硬膜外停药的时机有关。如在宫口近开全时停药，此时产妇无明显的下屏感，不能很好配合宫缩。在芬太尼和舒芬太尼分娩镇痛中，缩宫素的使用较正常分娩明显增加，提示硬膜外镇痛有抑制子宫收缩的不足，这可能与镇痛抑制Fergusion反射有关。
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本研究显示：3组比较剖宫产率、产钳率、新生儿Apgar评分无显著性差异，说明舒芬太尼对分娩方式和新生儿没有影响，镇痛组的运动阻滞及不良反应的发生率也没有差异。
总文，是舒芬太尼能提供良好的镇痛效果，与芬太尼相比，起效更快，持续时间更长，只要和产科医生积极合作，掌握好停药时机和缩宫素的使用，就能更好的达到分娩镇痛的理想要求。
参 考 文 献
[1] Lyons G, Columb M, Hawthornc L, et al Extraduralpain relief in labour:bupvacaine sparing by extradural fentanyl is dose dependent Br J A NAESTH,1997,78:493497.
[2] 孙大金，杭燕南实用临床麻醉学第1版上海：中国医药科技出版社，2001:9699.
, 百拇医药
[3] 罗森，张友忠，荣风年.施耐德与莱文森产科麻醉学. 济南：山东科学技术出版社，2005:169.
[4] Capogna G， Camorcia M， CoIumb MO Minimum anaIgesiac does of fentanyI and sufentaniI for epiduraI anaIgesia in the first stage of Iabor Anesth AnaIg，2003，96：117882.
[5] 曲元，吴新民，徐成娣,等.腰麻硬膜外联合麻醉和病人自控镇痛用于分娩镇痛的可行性.中华麻醉学杂志，2000,4(20):216219.
[6] 胡丹，陈富强，艾登斌腰麻一硬膜外联合阻滞应用于分娩镇痛的临床探讨临床麻醉学杂志，2004，20(3)：188189.谱在心尖四腔切面将取样容积放置在二尖瓣水平获取二尖瓣血流频谱，并测定舒张早期充盈速度(E峰)及舒张晚期充盈速度(A峰)，E/A比值。采集心尖四腔、两腔及三腔切面连续稳定的3个心动周期二维灰阶动态图像(帧频大于80帧/s)。
, http://www.100md.com
13 图像分析 应用ECHPAC工作站的二维应变分析软件，利用斑点追踪技术勾画出要分析的感兴趣区心肌范围，心内膜下取样区 位于心内膜下，不超过心肌宽度的1/2，软件将室壁等分为基底段、中间段和心尖段，共计6个节段，对每个室壁节段给出分析结果，即成功节段“V”及不成功节段“X”如追踪不佳可进行手动微调，系统接受获得成功节段后，准确选取主动脉瓣关闭时点，将自动显示感兴趣区中各节段的长轴应变(SL)、长轴应变率(SRL)及相应曲线图；同法分析心尖四腔观和两腔观后，系统自动得出18节段应变牛眼图及左室整体长轴应变(GLS)记录各项数据，室壁纵向应变反映感兴趣区中各节段室壁沿心肌纵行纤维方向上的平均应变值，心肌节段室壁缩短时为负值，伸长时为正值。左室短轴径向应变反映感兴趣区中各节段室壁收缩期增厚程度，心肌节段室壁增厚时为正值，变薄时为负值[2]。, http://www.100md.com(郜红艳 蔡恒宇)
注：与C组比较 △P<005
表4 三组分娩方式及缩宫素使用情况〔例(% 〕及新生儿Apgar评分(x±s，分)
组别 例数 产钳术 剖宫产 缩宫素使用 新生儿 Apgar评分
〖3〗(%) (%) (%) 1 min 5 min
A 40 2(50) 3(75) 17(425)△ 964±045 952±036
B 40 3(75) 2(50) 18(450)△ 971±013 950±041
C 40 1(25) 2(50) 11(275) 969±029 972±033
, http://www.100md.com
注：与C组比较 △P<005
表5 镇痛组不良反应(例，%)
组别 例数 瘙痒(%) 恶心呕吐(%) 呼吸抑制(%)
A 40 3(75) 1(25) 0(0)
B 40 2(50) 1(25) 0 (0)
注：P>005
3 讨论
第一产程的疼痛主要来自子宫的规律性收缩和宫颈、子宫下段的扩张，疼痛通过T10～T12节段传入脊髓。第二产程的疼痛则主要来自阴道、会阴的膨胀牵拉。故本研究阻滞痛觉平面控制在T10以下，通过对脊髓阿片受体镇痛机制的研究，认为妊娠和分娩疼痛与脊髓内源性阿片肽有关，临产妇的高性激素水平能激活脊髓内啡肽δ受体和强啡肽κ受体镇痛系统，但强力脑啡肽 μ受体很少参与分娩镇痛。因此，分娩镇痛时应选用δ受体和κ受体类镇痛药如芬太尼或舒芬太尼，而不宜应用 μ受体类镇痛药如吗啡，因其达不到很好的镇痛作用，相反可增加呼吸抑制等不良反应。对胎儿发育的研究显示，足月胎儿几乎没有δ受体，δ受体是出生后发育的。因此，特异性δ受体激动剂可能对胎儿中枢神经系统没有影响或影响很轻。因而也不会影响胎儿心率[3]。
, 百拇医药
芬太尼复合低浓度的罗哌卡因硬膜外腔分娩镇痛在我院开展近十年，取得了一定的成效，而舒芬太尼为人工合成的阿片类药物，是芬太尼N4位取代的衍生物，舒芬太尼特异性结合在血内10 min达高峰，血流动力学变化稳定。舒芬太尼与芬太尼相比，脂溶性高、起效快、镇痛强，与阿片受体结合力强，无耐受性。Capogna等[4]研究显示舒芬太尼与芬太尼效价比分别为鞘内1∶ 44，硬膜外,1∶ 59，本研究显示舒芬太尼与芬太尼按1∶ 59用于硬膜外分娩镇痛是等效的，并且舒芬太尼起效更快，作用的持续时间更长。
有研究[5]显示，硬膜外阻滞分娩镇痛在缩宫素的支持下宫缩期间，宫缩持续时间及宫缩对胎儿的影响等诸多方面均无显著变化。不延长第一产程和第二产程时间。但本研究表明，镇痛组产妇第一产程时间明显短于对照组，这可能是由于镇痛后子宫颈、阴道壁、盆底肌肉等松弛，因而宫颈扩张加速，使产程进展顺利。这与胡丹等[6]研究结果类似。本研究产妇第二产程延长，可能与硬膜外停药的时机有关。如在宫口近开全时停药，此时产妇无明显的下屏感，不能很好配合宫缩。在芬太尼和舒芬太尼分娩镇痛中，缩宫素的使用较正常分娩明显增加，提示硬膜外镇痛有抑制子宫收缩的不足，这可能与镇痛抑制Fergusion反射有关。
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本研究显示：3组比较剖宫产率、产钳率、新生儿Apgar评分无显著性差异，说明舒芬太尼对分娩方式和新生儿没有影响，镇痛组的运动阻滞及不良反应的发生率也没有差异。
总文，是舒芬太尼能提供良好的镇痛效果，与芬太尼相比，起效更快，持续时间更长，只要和产科医生积极合作，掌握好停药时机和缩宫素的使用，就能更好的达到分娩镇痛的理想要求。
参 考 文 献
[1] Lyons G, Columb M, Hawthornc L, et al Extraduralpain relief in labour:bupvacaine sparing by extradural fentanyl is dose dependent Br J A NAESTH,1997,78:493497.
[2] 孙大金，杭燕南实用临床麻醉学第1版上海：中国医药科技出版社，2001:9699.
, 百拇医药
[3] 罗森，张友忠，荣风年.施耐德与莱文森产科麻醉学. 济南：山东科学技术出版社，2005:169.
[4] Capogna G， Camorcia M， CoIumb MO Minimum anaIgesiac does of fentanyI and sufentaniI for epiduraI anaIgesia in the first stage of Iabor Anesth AnaIg，2003，96：117882.
[5] 曲元，吴新民，徐成娣,等.腰麻硬膜外联合麻醉和病人自控镇痛用于分娩镇痛的可行性.中华麻醉学杂志，2000,4(20):216219.
[6] 胡丹，陈富强，艾登斌腰麻一硬膜外联合阻滞应用于分娩镇痛的临床探讨临床麻醉学杂志，2004，20(3)：188189.谱在心尖四腔切面将取样容积放置在二尖瓣水平获取二尖瓣血流频谱，并测定舒张早期充盈速度(E峰)及舒张晚期充盈速度(A峰)，E/A比值。采集心尖四腔、两腔及三腔切面连续稳定的3个心动周期二维灰阶动态图像(帧频大于80帧/s)。
, http://www.100md.com
13 图像分析 应用ECHPAC工作站的二维应变分析软件，利用斑点追踪技术勾画出要分析的感兴趣区心肌范围，心内膜下取样区 位于心内膜下，不超过心肌宽度的1/2，软件将室壁等分为基底段、中间段和心尖段，共计6个节段，对每个室壁节段给出分析结果，即成功节段“V”及不成功节段“X”如追踪不佳可进行手动微调，系统接受获得成功节段后，准确选取主动脉瓣关闭时点，将自动显示感兴趣区中各节段的长轴应变(SL)、长轴应变率(SRL)及相应曲线图；同法分析心尖四腔观和两腔观后，系统自动得出18节段应变牛眼图及左室整体长轴应变(GLS)记录各项数据，室壁纵向应变反映感兴趣区中各节段室壁沿心肌纵行纤维方向上的平均应变值，心肌节段室壁缩短时为负值，伸长时为正值。左室短轴径向应变反映感兴趣区中各节段室壁收缩期增厚程度，心肌节段室壁增厚时为正值，变薄时为负值[2]。, http://www.100md.com(郜红艳 蔡恒宇)