子宫内膜增生与子宫内膜上皮内瘤变的临床病理分析
【摘要】 目的 探讨子宫内膜增生和子宫内膜上皮内瘤变(EIN)临床病理特征、诊断与鉴别诊断。方法 对40例子宫内膜增生和子宫内膜上皮内瘤变进行光镜观察(视野直径>1 mm),免疫组化研究及部分病例随访。结果 40例诊刮子宫内膜组织标本，镜下子宫内膜腺体增生拥挤，且有些不规则，增生腺体分布区域大于间质分布区域，腺上皮细胞多具有非典型性，表现为核大、核浆比大，核变圆、有明显的核仁，核染色质粗颗粒状、分布不均。40例均作PTEN、p53检测，65%(26/40)PTEN()，5%(2/40)p53(+)。结论 在子宫内膜癌前病变诊断标准上强调子宫内膜组织结构的异常改变，在诊断中可重复性较好，使组织病理诊断标准更趋向一致。
【关键词】 子宫内膜;增生; 上皮内瘤变; 临床病理
作者单位：341600 江西省信丰县人民医院妇科1 一般概述
长期单纯雌激素刺激是造成子宫内膜增生的主要原因，如多囊卵巢综合征引起的不排卵、肥胖者脂肪组织雌激素腺外转化、合并卵巢具有内分泌功能的肿瘤、外源性雌激素治疗等。
, 百拇医药
子宫内膜增生具有一定的癌变倾向，1979年，Sherman等将子宫内膜腺癌的癌前病变称为子宫内膜上皮内瘤变(endometrial intraepithelial neoplasia，EIN)。1985年，Kurman建议将子宫内膜增生分为子宫内膜单纯性增生(simple hyperplasia, SH)、子宫内膜复合性增生(complex hyperplasia, CH)、子宫内膜不典型增生(atypical hyperplasia, AH，包括单纯型不典型增生、复合型不典型增生)。长期观察证实，子宫内膜不典型增生者的癌变率为23%，子宫内膜复合性增生的癌变率为3%～5%，子宫内膜单纯性增生的癌率变为1%～2%[1]。
2 临床诊断与治疗
21 临床诊断 患者常有长期应用雌激素或激素替代治疗、乳腺癌后他莫西芬治疗等病史。有些患者可有多囊卵巢综合征、肥胖等。育龄妇女主要表现为月经紊乱、不规则阴道出血，而在绝经后妇女则可出现绝经后阴道出血。B超检查常提示子宫内膜增厚或异常，还应注意双侧卵巢情况，以早期发现具有内分泌功能的卵巢肿瘤。血性激素检查常可发现雌激素水平增高，特别是在绝经后妇女，应警惕卵巢具有内分泌功能的肿瘤。子宫内膜活检病理检查是诊断子宫内膜病变最可靠的方法。宫腔镜下子宫内膜活检可发现微小病变，使诊刮更加全面，减少漏诊。
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22 治疗 子宫内膜癌前病变的治疗主要根据患者的年龄与对生育的要求、子宫内膜增生的类型与细胞异型程度、对内分泌治疗的反应等来决定。
221 内分泌治疗 在年龄小于40岁的患者，特别是有生育要求的单纯性增生与复合性增生患者，要在排除子宫内膜癌的前提下应用孕激素治疗，治疗期间应严密随访。在孕激素开始治疗后，每3个月应行诊断性刮宫1次。这样既能允许孕激素对子宫内膜充分发挥作用，也可及时发现对孕激素治疗无反应者，以便及时改变治疗方案。对于经孕激素治疗子宫内膜病变消失而有生育要求者，可行促排卵治疗[2]。
对于子宫内膜轻至中度不典型增生患者，常用孕激素有安宫黄体酮(progesterone)、氯地孕酮(chloromadinone)、醋酸甲羟孕酮(medroxy progesterone acetate，MPA)、醋酸甲地孕酮(megestrol acetate,MA)等。安宫黄体酮口服10～12 mg/d，或氯地孕酮口服2~4 mg/d，或MPA口服100~200 mg/d，或MA 80 mg/d，连续服用3个月，停药后刮宫，以子宫内膜病理学检查确定疗效。
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近年来，临床观察发现，对于孕激素治疗无效的子宫内膜不典型增生患者，米非司酮治疗往往能收到一定效果。常用米非司酮125~25 mg/d，连续服用3个月，观察疗效。由于长时间服用米非司酮，可引起肝功能损害。因此，在米非司酮治疗中应注意肝功能变化[3]。
222 手术治疗 对于孕激素治疗无效的顽固性疾病或停药后复发者，应警惕癌变的可能，不要再盲目地继续孕激素治疗，应及时行手术治疗。手术治疗包括子宫内膜切除术、子宫切除术。对于有严重内科合并症而不能耐受手术者，可在宫腔镜下行子宫内膜切除术。术中应注意，内膜切除应全面，谨防遗漏，特别是双侧输卵管开口处内膜。此外还应注意内膜切除的厚度应达基底层，否则不能避免复发。术后患者应严密随访。
对于子宫内膜重度不典型增生患者，由于仅靠活检标本很难将其与子宫内膜高分化腺癌进行鉴别，甚至有时二者可以并存，因此宜行子宫切除术。
3 结果
, 百拇医药
子宫内膜癌前病变经保守治疗后均有复发的可能，特别是子宫内膜不典型增生患者，复发几率较高。高效醋酸甲羟孕酮治疗子宫内膜不典型增生，缓解率为83%，妊娠率为20%～30%，但妊娠后仍有75%的患者出现复发，10%～15%出现恶变。因此，子宫内膜癌前病变患者，保守治疗中及治疗后应密切随访，特别强调监测B超及定期诊刮术，以及早发现复发与恶变，以免延误治疗
在本组研究中，40例患者，通过鉴别诊断之后，9例诊断为EIN的患者做了全子宫切除手术，术后病理检查2例同时存在高分化子宫内膜样腺癌，9例均进行随访。
4 结论
综上所述，在子宫内膜癌前病变诊断标准的认识上，EIN命名体系明确强调了子宫内膜组织结构的异常改变[4]，比强调不典型增生的细胞异型性更符合子宫内膜癌前病变的特征，更易于使组织病理诊断标准趋向一致，便于病理医师和妇科医师的理解和掌握。从而促进子宫内膜癌前病变的病理诊断及临床诊疗方案实现标准化。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
[1] Baak JP, Mutter GLEIN and WHO94.J Clin Pathol, 2005,58(1):16.
[2] Mutter GL, Baak JP, Crum CP, et al Endometrial precancer diagnosis by histopathology, clonalanalysis, andcomputerizedmorphometry. Pathol,2000,190(4):4669.
[3] Baak JP, Van Diermen B, Steinbakk A, et al Lack of PTEN expression in endometrial intraepithelial neoplasia is correlated with cancer progression. Hum Pathol, 2005, 36(5):5561.
[4] 魏丽惠,张育军,回允中子宫内膜上皮内瘤变和子宫内膜不典型增生.中国妇产科临床,2001,2(1):4546., http://www.100md.com(邱玉梅)
【关键词】 子宫内膜;增生; 上皮内瘤变; 临床病理
作者单位：341600 江西省信丰县人民医院妇科1 一般概述
长期单纯雌激素刺激是造成子宫内膜增生的主要原因，如多囊卵巢综合征引起的不排卵、肥胖者脂肪组织雌激素腺外转化、合并卵巢具有内分泌功能的肿瘤、外源性雌激素治疗等。
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子宫内膜增生具有一定的癌变倾向，1979年，Sherman等将子宫内膜腺癌的癌前病变称为子宫内膜上皮内瘤变(endometrial intraepithelial neoplasia，EIN)。1985年，Kurman建议将子宫内膜增生分为子宫内膜单纯性增生(simple hyperplasia, SH)、子宫内膜复合性增生(complex hyperplasia, CH)、子宫内膜不典型增生(atypical hyperplasia, AH，包括单纯型不典型增生、复合型不典型增生)。长期观察证实，子宫内膜不典型增生者的癌变率为23%，子宫内膜复合性增生的癌变率为3%～5%，子宫内膜单纯性增生的癌率变为1%～2%[1]。
2 临床诊断与治疗
21 临床诊断 患者常有长期应用雌激素或激素替代治疗、乳腺癌后他莫西芬治疗等病史。有些患者可有多囊卵巢综合征、肥胖等。育龄妇女主要表现为月经紊乱、不规则阴道出血，而在绝经后妇女则可出现绝经后阴道出血。B超检查常提示子宫内膜增厚或异常，还应注意双侧卵巢情况，以早期发现具有内分泌功能的卵巢肿瘤。血性激素检查常可发现雌激素水平增高，特别是在绝经后妇女，应警惕卵巢具有内分泌功能的肿瘤。子宫内膜活检病理检查是诊断子宫内膜病变最可靠的方法。宫腔镜下子宫内膜活检可发现微小病变，使诊刮更加全面，减少漏诊。
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22 治疗 子宫内膜癌前病变的治疗主要根据患者的年龄与对生育的要求、子宫内膜增生的类型与细胞异型程度、对内分泌治疗的反应等来决定。
221 内分泌治疗 在年龄小于40岁的患者，特别是有生育要求的单纯性增生与复合性增生患者，要在排除子宫内膜癌的前提下应用孕激素治疗，治疗期间应严密随访。在孕激素开始治疗后，每3个月应行诊断性刮宫1次。这样既能允许孕激素对子宫内膜充分发挥作用，也可及时发现对孕激素治疗无反应者，以便及时改变治疗方案。对于经孕激素治疗子宫内膜病变消失而有生育要求者，可行促排卵治疗[2]。
对于子宫内膜轻至中度不典型增生患者，常用孕激素有安宫黄体酮(progesterone)、氯地孕酮(chloromadinone)、醋酸甲羟孕酮(medroxy progesterone acetate，MPA)、醋酸甲地孕酮(megestrol acetate,MA)等。安宫黄体酮口服10～12 mg/d，或氯地孕酮口服2~4 mg/d，或MPA口服100~200 mg/d，或MA 80 mg/d，连续服用3个月，停药后刮宫，以子宫内膜病理学检查确定疗效。
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近年来，临床观察发现，对于孕激素治疗无效的子宫内膜不典型增生患者，米非司酮治疗往往能收到一定效果。常用米非司酮125~25 mg/d，连续服用3个月，观察疗效。由于长时间服用米非司酮，可引起肝功能损害。因此，在米非司酮治疗中应注意肝功能变化[3]。
222 手术治疗 对于孕激素治疗无效的顽固性疾病或停药后复发者，应警惕癌变的可能，不要再盲目地继续孕激素治疗，应及时行手术治疗。手术治疗包括子宫内膜切除术、子宫切除术。对于有严重内科合并症而不能耐受手术者，可在宫腔镜下行子宫内膜切除术。术中应注意，内膜切除应全面，谨防遗漏，特别是双侧输卵管开口处内膜。此外还应注意内膜切除的厚度应达基底层，否则不能避免复发。术后患者应严密随访。
对于子宫内膜重度不典型增生患者，由于仅靠活检标本很难将其与子宫内膜高分化腺癌进行鉴别，甚至有时二者可以并存，因此宜行子宫切除术。
3 结果
, 百拇医药
子宫内膜癌前病变经保守治疗后均有复发的可能，特别是子宫内膜不典型增生患者，复发几率较高。高效醋酸甲羟孕酮治疗子宫内膜不典型增生，缓解率为83%，妊娠率为20%～30%，但妊娠后仍有75%的患者出现复发，10%～15%出现恶变。因此，子宫内膜癌前病变患者，保守治疗中及治疗后应密切随访，特别强调监测B超及定期诊刮术，以及早发现复发与恶变，以免延误治疗
在本组研究中，40例患者，通过鉴别诊断之后，9例诊断为EIN的患者做了全子宫切除手术，术后病理检查2例同时存在高分化子宫内膜样腺癌，9例均进行随访。
4 结论
综上所述，在子宫内膜癌前病变诊断标准的认识上，EIN命名体系明确强调了子宫内膜组织结构的异常改变[4]，比强调不典型增生的细胞异型性更符合子宫内膜癌前病变的特征，更易于使组织病理诊断标准趋向一致，便于病理医师和妇科医师的理解和掌握。从而促进子宫内膜癌前病变的病理诊断及临床诊疗方案实现标准化。
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参 考 文 献
[1] Baak JP, Mutter GLEIN and WHO94.J Clin Pathol, 2005,58(1):16.
[2] Mutter GL, Baak JP, Crum CP, et al Endometrial precancer diagnosis by histopathology, clonalanalysis, andcomputerizedmorphometry. Pathol,2000,190(4):4669.
[3] Baak JP, Van Diermen B, Steinbakk A, et al Lack of PTEN expression in endometrial intraepithelial neoplasia is correlated with cancer progression. Hum Pathol, 2005, 36(5):5561.
[4] 魏丽惠,张育军,回允中子宫内膜上皮内瘤变和子宫内膜不典型增生.中国妇产科临床,2001,2(1):4546., http://www.100md.com(邱玉梅)