浅谈慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭由有创转为无创通气时机
【摘要】 目的 探讨慢性阻塞性肺疾病(COPD)并呼吸衰竭患者从有创机械通气转换至无创机械通气时机及效果。方法 将28例COPD并呼衰且进行有创机械通气的患者随机分为2组，各14例。A组继续行有创通气，B组拔出气管插管改为面罩无创机械通气。观察两组呼吸机相关肺炎(VAP)例数、病死例数，机械通气时间、住院ICU时间。结果 A组与B组发生VAP的例数分别为8例和1例(P<005)；死亡例数分别为两例和1例(P>005)；总机械通气时间分别为(21±9) d和(11±5) d(P<005)；总住ICU时间分别为(25±10) d和(16 ±7) d(P<005)。结论 COPD并呼吸衰竭行机械通气患者当肺部感染基本控制时改用无创通气可以降低VAP发生率，缩短机械通气时间和住ICU时间。 作者单位：115002 辽宁省营口市中心医院呼吸科 无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)并呼吸衰竭疗效较好，可避免气管插管所致损伤。但对支气管肺部感染重、气道分泌物多、存在意识障碍，血流动力学不稳定的患者仍需行气管插管行有创通气。国内对从有创通气改用无创通气时机无明确指南，本文就有创通气转换至无创通气时机进行探讨。报告如下。
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1 资料与方法
11 资料 选择2009年5月至2011年7月住本院ICU的COPD并呼衰患者有28例，均符合1997年中华医学会呼吸病分会制订的COPD合并呼吸衰竭的诊断标准。X线影像学均有支气管肺部感染征象，并至少有下列一项：痰量增加，黄痰或脓痰，外周血白细胞>10 109/L,或中性粒细胞>08，体温升高；均符合气管插管指征，将28例随机分为2组各14例。A组男10例，女4例；平均(654±6)岁。B组男11例，女3例，平均(605±8)岁。两组接受有创通气前的基本情况无差异(P>005)详见表1。
12 方法 设备为美国纽帮E360呼吸机。予气管插管后采用容量型辅助控制通气，以后适时改为同步间歇指令通气+压力支持通气+呼气末正压通气(SIMV+PSV+PEEP)根据患者通气情况，血气分析和，耐受情况调整吸氧浓度、潮气量、呼吸频率和PSV水平。同时予以积极抗炎，引流气道分泌物，扩张支气管，纠正电解质，营养支持对症治疗等，肺部感染基本控制(表现为痰量较前明显减少，粘度变稀。痰色转为白痰，体温低于375℃；白细胞低于10×109/L；X线片上表现肺部阴影较前明显吸收，融合斑片影明显变淡；但尚未完全吸收)患者有足够的咳痰能力，血流动力学稳定，意识清晰后，A组继续有创通气，调整参数，当血气接近正常且允许撤机(自主呼吸≥3 h，Fio2≤10%时SpO2≥90%，PH≥735，R≤35次/min，血流动力学稳定，无意识障碍)时给予拔管撤机；B组则拔出气管插管改为面罩无创机械通气，采用无创正压通气(BiPAP),设备为德国VENT/mition BiPAP呼吸机，观察两组感染基本控制的时间及当时血气、机械通气压力情况，比较两组呼吸机相关肺炎发生例数、死亡例数、住ICU时间及机械通气时间等。
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13 统计学方法 应用软件进行t检验和χ2检验。
2 结果
21 A组与B组肺部感染基本控制的时间分别为(42±11) d和(48±08) d，两组相别差异无统计学意义(P>005)。肺部感染基本控制时两组血气指标及机械通气压力差异无统计学意义(P>005)，见表2。
22 两组VAP发生率、机械通气时间、住ICU时间及病死率比较，见表3。
表1 A组与B组接受有创通气前的T、PaO2、PaCO2、动脉血pH、氧合指数(x±s)
组别 例数 T(C) PaO2 PaCO2 pH 氧合指数
A组 14 379±06 45±16 86±23 714±022 161±54
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B组 14 376±08 43±17 89±21 711±028 153±62
表2 A组与B组感染基本控制时血气指标及机械通气压力(x±s)
组别 例数 PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) pH PSV(cmH2O) PEEP
A组 14 87±12 55±9 734±010 11±16 4±11
B组 14 84±16 53±10 731±021 12±12 5±08
表3 A组与B组VAP、机械通气时间、住ICU时间及病死率比较(x±s)
组别 例数 VAP
例数 %
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总机械通气
时间(d)有创机械通气
时间(d)住ICU的时间
(d)
病死
n %
A组 14 8 571 21±9 210±90 25±10 2 143
B组 14 1 71 11±5 48±08 16±7 1 171
3 讨论
大多数的慢性阻塞性肺炎病急性发作(AECOPD)是由支气管、肺感染所致，对其中呼吸衰竭严重者常需使用机械通气。机械通气的作用包括通过建立和管理人工气道，有效引流痰液，迅速控制支气管肺感染，承担通气负荷来保证机体的有效通气，使呼吸肌疲劳改善。COPD患者使用机械通气，在感染控制后，由于气道阻塞和呼吸肌疲劳仍然存在，导致通气功能仍然不能满足机体需要，需要继续应用机械通气。气管插管可因菌群移位、细菌定植、人工操作感染等，导致VAP或支气管肺感染反复发作而延长通气时间或撤机困难，甚至造成呼吸机依赖。无创机械通气经口鼻面罩与患者连接，不需要建立人工气道，并发症少，但不能保证呼吸道的有效引流，不能维持稳定的通气量，因此在呼吸衰竭的重症阶段，建立人工气道，维持稳定、适当的通气和气道引流，而在病情明显改善，且又不能满足拔管撤机情况下拔管，改用无创机械通气，使气道的损伤恢复，但改为无创机械通气的时机把握不当。
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国内王辰教授等[1]提出将肺部感染控制窗作为从有创通气过渡到无创通气的时机，出现肺部感染控制窗的时间大约7 d。1998年上海地区12家医院调查表明，使用呼吸机<4 d者发生VAP者为31%，≥4 d者占69%[2]。笔者认为出现肺部感染控制窗的时间较长(约7 d)，且肺部感染时胸片阴影吸收较临床症状滞后，阴影消退吸收“窗”的出现需要较长时间，当“窗”来到时可能已经存在VAP发生的危险，故在感染基本控制、痰量较前明显减少且粘度变稀(转为白痰)、体温低于375℃、白细胞低于10×109/L、胸片明显吸收但阴影尚未完全吸收时、且患者满足无创通气的基本条件(足够的咳痰能力、血液动力学稳定、神志清楚能够配合)时即拔除气管插管，改为无创机械通气，同时继续应用有效的抗炎治疗。结果表明以肺部感染基本控制作为从有创改为无创通气的切换点，可以预防VAP的发生，缩短机械通气时间和住ICU时间。
参 考 文 献
[1] 王辰,商鸣宇,黄克武,等.有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究.中华结核和呼吸杂志，2000,23(4)：212216.
[2] 上海市医学会肺科学会肺部感染与肺间质性疾病学组.呼吸机相关肺炎.中华结核和呼吸杂志，1998,21(9)：537., http://www.100md.com(高汉东)
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1 资料与方法
11 资料 选择2009年5月至2011年7月住本院ICU的COPD并呼衰患者有28例，均符合1997年中华医学会呼吸病分会制订的COPD合并呼吸衰竭的诊断标准。X线影像学均有支气管肺部感染征象，并至少有下列一项：痰量增加，黄痰或脓痰，外周血白细胞>10 109/L,或中性粒细胞>08，体温升高；均符合气管插管指征，将28例随机分为2组各14例。A组男10例，女4例；平均(654±6)岁。B组男11例，女3例，平均(605±8)岁。两组接受有创通气前的基本情况无差异(P>005)详见表1。
12 方法 设备为美国纽帮E360呼吸机。予气管插管后采用容量型辅助控制通气，以后适时改为同步间歇指令通气+压力支持通气+呼气末正压通气(SIMV+PSV+PEEP)根据患者通气情况，血气分析和，耐受情况调整吸氧浓度、潮气量、呼吸频率和PSV水平。同时予以积极抗炎，引流气道分泌物，扩张支气管，纠正电解质，营养支持对症治疗等，肺部感染基本控制(表现为痰量较前明显减少，粘度变稀。痰色转为白痰，体温低于375℃；白细胞低于10×109/L；X线片上表现肺部阴影较前明显吸收，融合斑片影明显变淡；但尚未完全吸收)患者有足够的咳痰能力，血流动力学稳定，意识清晰后，A组继续有创通气，调整参数，当血气接近正常且允许撤机(自主呼吸≥3 h，Fio2≤10%时SpO2≥90%，PH≥735，R≤35次/min，血流动力学稳定，无意识障碍)时给予拔管撤机；B组则拔出气管插管改为面罩无创机械通气，采用无创正压通气(BiPAP),设备为德国VENT/mition BiPAP呼吸机，观察两组感染基本控制的时间及当时血气、机械通气压力情况，比较两组呼吸机相关肺炎发生例数、死亡例数、住ICU时间及机械通气时间等。
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13 统计学方法 应用软件进行t检验和χ2检验。
2 结果
21 A组与B组肺部感染基本控制的时间分别为(42±11) d和(48±08) d，两组相别差异无统计学意义(P>005)。肺部感染基本控制时两组血气指标及机械通气压力差异无统计学意义(P>005)，见表2。
22 两组VAP发生率、机械通气时间、住ICU时间及病死率比较，见表3。
表1 A组与B组接受有创通气前的T、PaO2、PaCO2、动脉血pH、氧合指数(x±s)
组别 例数 T(C) PaO2 PaCO2 pH 氧合指数
A组 14 379±06 45±16 86±23 714±022 161±54
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B组 14 376±08 43±17 89±21 711±028 153±62
表2 A组与B组感染基本控制时血气指标及机械通气压力(x±s)
组别 例数 PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) pH PSV(cmH2O) PEEP
A组 14 87±12 55±9 734±010 11±16 4±11
B组 14 84±16 53±10 731±021 12±12 5±08
表3 A组与B组VAP、机械通气时间、住ICU时间及病死率比较(x±s)
组别 例数 VAP
例数 %
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总机械通气
时间(d)有创机械通气
时间(d)住ICU的时间
(d)
病死
n %
A组 14 8 571 21±9 210±90 25±10 2 143
B组 14 1 71 11±5 48±08 16±7 1 171
3 讨论
大多数的慢性阻塞性肺炎病急性发作(AECOPD)是由支气管、肺感染所致，对其中呼吸衰竭严重者常需使用机械通气。机械通气的作用包括通过建立和管理人工气道，有效引流痰液，迅速控制支气管肺感染，承担通气负荷来保证机体的有效通气，使呼吸肌疲劳改善。COPD患者使用机械通气，在感染控制后，由于气道阻塞和呼吸肌疲劳仍然存在，导致通气功能仍然不能满足机体需要，需要继续应用机械通气。气管插管可因菌群移位、细菌定植、人工操作感染等，导致VAP或支气管肺感染反复发作而延长通气时间或撤机困难，甚至造成呼吸机依赖。无创机械通气经口鼻面罩与患者连接，不需要建立人工气道，并发症少，但不能保证呼吸道的有效引流，不能维持稳定的通气量，因此在呼吸衰竭的重症阶段，建立人工气道，维持稳定、适当的通气和气道引流，而在病情明显改善，且又不能满足拔管撤机情况下拔管，改用无创机械通气，使气道的损伤恢复，但改为无创机械通气的时机把握不当。
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国内王辰教授等[1]提出将肺部感染控制窗作为从有创通气过渡到无创通气的时机，出现肺部感染控制窗的时间大约7 d。1998年上海地区12家医院调查表明，使用呼吸机<4 d者发生VAP者为31%，≥4 d者占69%[2]。笔者认为出现肺部感染控制窗的时间较长(约7 d)，且肺部感染时胸片阴影吸收较临床症状滞后，阴影消退吸收“窗”的出现需要较长时间，当“窗”来到时可能已经存在VAP发生的危险，故在感染基本控制、痰量较前明显减少且粘度变稀(转为白痰)、体温低于375℃、白细胞低于10×109/L、胸片明显吸收但阴影尚未完全吸收时、且患者满足无创通气的基本条件(足够的咳痰能力、血液动力学稳定、神志清楚能够配合)时即拔除气管插管，改为无创机械通气，同时继续应用有效的抗炎治疗。结果表明以肺部感染基本控制作为从有创改为无创通气的切换点，可以预防VAP的发生，缩短机械通气时间和住ICU时间。
参 考 文 献
[1] 王辰,商鸣宇,黄克武,等.有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究.中华结核和呼吸杂志，2000,23(4)：212216.
[2] 上海市医学会肺科学会肺部感染与肺间质性疾病学组.呼吸机相关肺炎.中华结核和呼吸杂志，1998,21(9)：537., http://www.100md.com(高汉东)