旋转松动法用于围绝经期及绝经后取器困难40例观察
【摘要】 目的 探讨能解决围绝经期及绝经后取器困难的一种新的、有效的、安全的方法，以减少或杜绝并发症发生。方法 试验组(A组)采取旋转松动法，对照组(B组)采用传统的剪断抽丝法，比较两组宫内节育器取出情况。结果 A组一次性取器成功率达到100%，无并发症发生；B组一次性取器成功率达到75%，两组病例经统计学处理，有显著性差异。结论 旋转松动法用于围绝经期及绝经后取器困难患者明显优于传统的剪断抽丝法。
【关键词】 旋转松动法;围绝经期;绝经后;取器;宫内节育器
作者单位：523200 广东省东莞市望牛墩医院 放置宫内绝育器(IUD)是目前妇女采用的最主要节育措施，具有简便、经济、可逆、长效等特点。目前，中国约有8000万以上的育龄妇女使用[1]，但放置宫内节育器也存在一定的并发症。如环移位、嵌顿、异位等。特别是围绝经期及绝经后子宫萎缩、宫颈坚韧及环老化等，以致取环困难，甚至断环残留或取环失败等。给患者带来了一定的痛苦和精神负担。我院于2006年7月至2008年6月对围绝经期及绝经后取器困难的40例患者采用旋转松动法施术，一次性取器成功率达100%，效果满意，无并发症发生。现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
11 资料来源 选取2006年7月至2008年6月在我院就诊的围绝经期及绝经后以各种原因拟取宫内节育器，术中发现取器困难妇女40例作为试验组(A组)，采用旋转松动法为试验组施术；回顾性随机抽取2004年1月至2006年6月同类患者40例为对照组，对照组采用传统的剪断抽丝法施术。
12 一般情况 试验组(A组)平均年龄为51岁；对照组(B组)平均年龄为50岁；A组平均上环年限为17年，B组平均上环年限为19年；A组绝经年限平均值为25年，B组绝经年限平均值为3年；两组进行t检验，结果显示在年龄、上环年限和绝经年限上两组患者均无显著差异(P>005)。因此两组采取不同方法取环成功率具有可比性。此外所有受术者经询问病史及全面检查，无取环禁忌证。
13 相关指征与方法 围绝经期是指女性在年龄40岁左右开始出现内分泌、生物学变化及临床表现至停经后12个月内。主要表现是月经不规则和停经[2]。本文围绝经期患者取器的指征是合并异常子宫出血。
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所有受术者术前常规B超检查，了解环类型、位置及与子宫关系。然后常规消毒、铺巾。妇检了解子宫情况。用探条探查宫颈，如有宫颈粘连者，用锐器分离粘连组织，适当扩张宫颈后，继续用探条探查宫腔及环位置。如环嵌顿先用刮匙刮节育环表面的沉积组织，使环部分暴露于宫腔。A组采用旋转松动法，即用取环勾钩住暴露于宫腔的环端。按顺时针方向轻轻旋转1~2周，使环充分松动，脱离子宫肌层，然后完整取出。B组采用传统剪断抽丝法，则用取环勾钩住暴露于宫腔的环端。然后轻轻往外牵拉。如环粘连较紧，将环部分拉出宫颈外口，采用剪断抽丝法取出。如果是T型环或母体乐下移，伴纵臂部分嵌入宫颈管时，用普通取环勾很难钩住和牵拉，可用长弯钳夹住纵臂销向内推旋转后可顺利取出。
2 结果
21 一次性取环成功率 A组旋转松动法一次性取环成功率达100%，B组传统剪断抽丝法一次性取环成功率达75%，10例(25%)患者因宫内节育环部分嵌顿合并宫颈坚韧、宫口紧无法将宫内节育环拉出宫颈外口，以致第一次取环失败，第二次用2%利多卡因5 ml加阿托品05 mg于宫颈3点和9点钟处注射。行宫颈旁神经阻滞麻醉后，用宫颈扩张器逐号扩张宫颈，在B超指导下，用刮匙搔刮节育环表面的内膜组织，然后用取环勾钩住暴露于宫腔的环端，牵拉到宫颈外口，采用剪断抽丝法完成手术。
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22 取环困难原因 通常围绝经期和绝经后妇女取环困难的原因包括宫颈粘连、环嵌顿、环尾丝入宫腔、环粘连等，利用χ2检验分析A、B两组患者取环困难原因，结果显示两组患者取环困难无显著差异(P>005)。其中由于环嵌顿导致取环困难的最多(A组65%，B组675%)；其次是宫颈粘连，环尾丝入宫腔、环粘连相对较少。
23 取出宫内节育器类型 两组患者宫内节育器的类型有金属单环、宫型环、T型环、爱母环和母体乐。其中使用金属单环患者最多(A组为625%，B组为65%)，其次为宫型环、T型环、爱母环和母体乐。将两组患者使用的宫内节育环类型进行χ2分析，结果显示两组患者使用节育环的类型不存在显示差异(P>005)。
24 一次性取环成功率比较 A组采取旋转松动法，40例患者全部一次性取环成功，成功率达100%；B组采取传统的剪断抽丝法，40例患者有30例一次性取环成功，成功率为75%，而其余10例需要第二次借助麻醉及B超指导下方完成手术。对两组患者一次性取环成功率进行χ2分析，结果显示，两组患者存在显著差异(P<001)。见表4。
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表1 两组患者年龄、上环年限、绝经年限差异分析
表2 取出宫内节育环情况(取环困难原因分析)
表3 取出宫内节育器类型
表4 一次性取环成功率比较3 讨论
宫内节育器(IUD)是安全、有效的长期避孕措施，但尚存在一定的副作用，如出血、环异位等。尤其围绝经期及绝经后，即出现生殖及内分泌功能的减退。后者主要表现为雌、孕激素水平下降，从而导致生殖器官萎缩，表现为子宫体积缩小，宫腔及宫颈管狭窄。因而可能促发宫内节育器嵌顿。宫颈组织硬韧、容受性下降、甚至粘连[3]。Mikinlag前瞻性研究指出，从近绝经期起至绝经后一年，血E2急剧下降至110Pmol/L，此后缓慢下降至绝经后4年，达80 Pmol/L以下，说明子宫的萎缩在绝经之前已经开始，先呈较快的速度，之后缓慢下降，并趋于稳定[2]。由于子宫萎缩，宫颈阻力增加，加上延期取环。如本文A组绝经2~10年以上有15例，B组有14例，环老化情况严重，导致取器困难，甚至断环残留或取环失败。因此子宫萎缩，特别是子宫颈萎缩合并宫内节育器嵌顿、宫颈粘连等是该阶段患者取环困难的主要原因。多数节育器部分嵌顿系在取器困难时发现的[4]。本文A、B两组因宫内节育环嵌顿所致的取器困难分别为65%和675%。两组比较无显著性差异(P>005)。A组采服旋转松动法在充分扩宫的情况下，通过旋转使环松动，与子宫肌层脱离，同时使环体扭转变长、变小、环薄弱点因扭成一团而变稳，便于取出，不易断环残留，一次性取环成功率达100%，无并发症发生，患者无痛苦。B组采用传统剪断抽丝法，由于事先无旋转松动，而直接强行牵拉，使环体变形而不变小，仍以较大的形状通过宫颈口，致使宫颈阻力大，牵拉困难，如果宫颈较松动时可勉强牵拉到宫颈口外，采用剪断抽丝法一次性完成手术。如宫颈较紧、坚韧无法牵拉出宫颈外口，以致部分取环失败。需第二次借助利多卡因加阿托品宫颈旁神经阻滞麻醉，并充分扩张宫颈，在B超指导下完成手术。同时在牵拉过程中如果强行牵拉或用力不均，易导致环薄弱点断环残留或损伤子宫肌层，发生并发症，增加患者痛苦。B组一次性取器成功率75%，而25%需要第二次借助麻醉及B超指导下方完成手术。表2、表3表明A、B两组在导致取环困难的因素比较差异无统计学意义，而在同等的条件下，A、B两组一次性取器成功率存在显著差异(P<001)。因此我们认为旋转松动法用于围绝经期及绝经后取器困难患者，效果满意，明显优于传统的剪断抽丝法，并且简便、安全、有效，无需特殊设备，并发症少，患者无痛苦，乐于接受。
参 考 文 献
[1] 罗晓青，傅凤鸣.放置宫内节育器的远期安全性.实用妇产科杂志，2003，19(6)：330.
[2] 曹泽毅.中华妇产科学.第1版.北京:人民卫生出版社，1999:11652382.
[3] 张红霞，冯力民，王稚晖,等.围绝经期及绝经后IUD取出困难的原因分析，实用妇产科杂志，2003，19(3)：182.
[4] 南秀牌，吴明辉.宫内节育器移位、异位的诊治与预防.实用妇产科学杂志，2003，19(6)：329., http://www.100md.com(王旭葵 麻明号)
【关键词】 旋转松动法;围绝经期;绝经后;取器;宫内节育器
作者单位：523200 广东省东莞市望牛墩医院 放置宫内绝育器(IUD)是目前妇女采用的最主要节育措施，具有简便、经济、可逆、长效等特点。目前，中国约有8000万以上的育龄妇女使用[1]，但放置宫内节育器也存在一定的并发症。如环移位、嵌顿、异位等。特别是围绝经期及绝经后子宫萎缩、宫颈坚韧及环老化等，以致取环困难，甚至断环残留或取环失败等。给患者带来了一定的痛苦和精神负担。我院于2006年7月至2008年6月对围绝经期及绝经后取器困难的40例患者采用旋转松动法施术，一次性取器成功率达100%，效果满意，无并发症发生。现报告如下。
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1 资料与方法
11 资料来源 选取2006年7月至2008年6月在我院就诊的围绝经期及绝经后以各种原因拟取宫内节育器，术中发现取器困难妇女40例作为试验组(A组)，采用旋转松动法为试验组施术；回顾性随机抽取2004年1月至2006年6月同类患者40例为对照组，对照组采用传统的剪断抽丝法施术。
12 一般情况 试验组(A组)平均年龄为51岁；对照组(B组)平均年龄为50岁；A组平均上环年限为17年，B组平均上环年限为19年；A组绝经年限平均值为25年，B组绝经年限平均值为3年；两组进行t检验，结果显示在年龄、上环年限和绝经年限上两组患者均无显著差异(P>005)。因此两组采取不同方法取环成功率具有可比性。此外所有受术者经询问病史及全面检查，无取环禁忌证。
13 相关指征与方法 围绝经期是指女性在年龄40岁左右开始出现内分泌、生物学变化及临床表现至停经后12个月内。主要表现是月经不规则和停经[2]。本文围绝经期患者取器的指征是合并异常子宫出血。
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所有受术者术前常规B超检查，了解环类型、位置及与子宫关系。然后常规消毒、铺巾。妇检了解子宫情况。用探条探查宫颈，如有宫颈粘连者，用锐器分离粘连组织，适当扩张宫颈后，继续用探条探查宫腔及环位置。如环嵌顿先用刮匙刮节育环表面的沉积组织，使环部分暴露于宫腔。A组采用旋转松动法，即用取环勾钩住暴露于宫腔的环端。按顺时针方向轻轻旋转1~2周，使环充分松动，脱离子宫肌层，然后完整取出。B组采用传统剪断抽丝法，则用取环勾钩住暴露于宫腔的环端。然后轻轻往外牵拉。如环粘连较紧，将环部分拉出宫颈外口，采用剪断抽丝法取出。如果是T型环或母体乐下移，伴纵臂部分嵌入宫颈管时，用普通取环勾很难钩住和牵拉，可用长弯钳夹住纵臂销向内推旋转后可顺利取出。
2 结果
21 一次性取环成功率 A组旋转松动法一次性取环成功率达100%，B组传统剪断抽丝法一次性取环成功率达75%，10例(25%)患者因宫内节育环部分嵌顿合并宫颈坚韧、宫口紧无法将宫内节育环拉出宫颈外口，以致第一次取环失败，第二次用2%利多卡因5 ml加阿托品05 mg于宫颈3点和9点钟处注射。行宫颈旁神经阻滞麻醉后，用宫颈扩张器逐号扩张宫颈，在B超指导下，用刮匙搔刮节育环表面的内膜组织，然后用取环勾钩住暴露于宫腔的环端，牵拉到宫颈外口，采用剪断抽丝法完成手术。
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22 取环困难原因 通常围绝经期和绝经后妇女取环困难的原因包括宫颈粘连、环嵌顿、环尾丝入宫腔、环粘连等，利用χ2检验分析A、B两组患者取环困难原因，结果显示两组患者取环困难无显著差异(P>005)。其中由于环嵌顿导致取环困难的最多(A组65%，B组675%)；其次是宫颈粘连，环尾丝入宫腔、环粘连相对较少。
23 取出宫内节育器类型 两组患者宫内节育器的类型有金属单环、宫型环、T型环、爱母环和母体乐。其中使用金属单环患者最多(A组为625%，B组为65%)，其次为宫型环、T型环、爱母环和母体乐。将两组患者使用的宫内节育环类型进行χ2分析，结果显示两组患者使用节育环的类型不存在显示差异(P>005)。
24 一次性取环成功率比较 A组采取旋转松动法，40例患者全部一次性取环成功，成功率达100%；B组采取传统的剪断抽丝法，40例患者有30例一次性取环成功，成功率为75%，而其余10例需要第二次借助麻醉及B超指导下方完成手术。对两组患者一次性取环成功率进行χ2分析，结果显示，两组患者存在显著差异(P<001)。见表4。
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表1 两组患者年龄、上环年限、绝经年限差异分析
表2 取出宫内节育环情况(取环困难原因分析)
表3 取出宫内节育器类型
表4 一次性取环成功率比较3 讨论
宫内节育器(IUD)是安全、有效的长期避孕措施，但尚存在一定的副作用，如出血、环异位等。尤其围绝经期及绝经后，即出现生殖及内分泌功能的减退。后者主要表现为雌、孕激素水平下降，从而导致生殖器官萎缩，表现为子宫体积缩小，宫腔及宫颈管狭窄。因而可能促发宫内节育器嵌顿。宫颈组织硬韧、容受性下降、甚至粘连[3]。Mikinlag前瞻性研究指出，从近绝经期起至绝经后一年，血E2急剧下降至110Pmol/L，此后缓慢下降至绝经后4年，达80 Pmol/L以下，说明子宫的萎缩在绝经之前已经开始，先呈较快的速度，之后缓慢下降，并趋于稳定[2]。由于子宫萎缩，宫颈阻力增加，加上延期取环。如本文A组绝经2~10年以上有15例，B组有14例，环老化情况严重，导致取器困难，甚至断环残留或取环失败。因此子宫萎缩，特别是子宫颈萎缩合并宫内节育器嵌顿、宫颈粘连等是该阶段患者取环困难的主要原因。多数节育器部分嵌顿系在取器困难时发现的[4]。本文A、B两组因宫内节育环嵌顿所致的取器困难分别为65%和675%。两组比较无显著性差异(P>005)。A组采服旋转松动法在充分扩宫的情况下，通过旋转使环松动，与子宫肌层脱离，同时使环体扭转变长、变小、环薄弱点因扭成一团而变稳，便于取出，不易断环残留，一次性取环成功率达100%，无并发症发生，患者无痛苦。B组采用传统剪断抽丝法，由于事先无旋转松动，而直接强行牵拉，使环体变形而不变小，仍以较大的形状通过宫颈口，致使宫颈阻力大，牵拉困难，如果宫颈较松动时可勉强牵拉到宫颈口外，采用剪断抽丝法一次性完成手术。如宫颈较紧、坚韧无法牵拉出宫颈外口，以致部分取环失败。需第二次借助利多卡因加阿托品宫颈旁神经阻滞麻醉，并充分扩张宫颈，在B超指导下完成手术。同时在牵拉过程中如果强行牵拉或用力不均，易导致环薄弱点断环残留或损伤子宫肌层，发生并发症，增加患者痛苦。B组一次性取器成功率75%，而25%需要第二次借助麻醉及B超指导下方完成手术。表2、表3表明A、B两组在导致取环困难的因素比较差异无统计学意义，而在同等的条件下，A、B两组一次性取器成功率存在显著差异(P<001)。因此我们认为旋转松动法用于围绝经期及绝经后取器困难患者，效果满意，明显优于传统的剪断抽丝法，并且简便、安全、有效，无需特殊设备，并发症少，患者无痛苦，乐于接受。
参 考 文 献
[1] 罗晓青，傅凤鸣.放置宫内节育器的远期安全性.实用妇产科杂志，2003，19(6)：330.
[2] 曹泽毅.中华妇产科学.第1版.北京:人民卫生出版社，1999:11652382.
[3] 张红霞，冯力民，王稚晖,等.围绝经期及绝经后IUD取出困难的原因分析，实用妇产科杂志，2003，19(3)：182.
[4] 南秀牌，吴明辉.宫内节育器移位、异位的诊治与预防.实用妇产科学杂志，2003，19(6)：329., http://www.100md.com(王旭葵 麻明号)