经外侧裂入路显微手术+去骨瓣减压手术治疗基底节区脑出血
【摘要】 目的 探讨经外侧裂入路显微手术+去骨瓣减压手术治疗基底节区脑出血的效果。方法 回顾性分析42例经外侧裂入路显微手术+去骨瓣减压手术治疗基底节区脑出血患者的临床资料，采用ADL量表评分5级分法对术后存活患者进行评估。结果术后随访3个月~1年，死亡0例，长期卧床2例，ADL量表评分5级分法评估如下:Ⅰ级14例，Ⅱ级7例，Ⅲ级16，Ⅳ级3，Ⅴ级2例。结论 经外侧裂入路显微手术+去骨瓣减压手术治疗基底节区脑出血，能有效清除血肿及彻底止血，减轻术中脑组织牵拉损伤及术后脑水肿，术后神经功能恢复良好。提示经外侧裂入路显微手术+去骨瓣减压手术治疗基底节区脑出血是一种疗效优、预后好的方法。
【关键词】 基底节区脑出血;外侧裂入路;显微手术;去骨瓣减压
作者单位：210002 解放军第四五四医院神经外科 脑血管疾病为当今社会高发疾病，也是高死亡率高致残率的疾病。其中以脑出血位于前列。而基底节区脑出血占总脑出血疾病的约70%[1]，故其治疗是一个不容忽视的问题，外科手术是治疗基底节区脑出血的重要方法。我院神经外科自2009年8月至2011年7月采用经外侧裂入路显微手术+去骨瓣减压手术治疗基底节区脑出血患者42例，效果较好，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例，男31例，女11例；年龄26~70岁，平均58.9岁。既往有高血压病史者38例，有糖尿病病史者13例。发病至手术时间24 h者9例。GCS评分：5分者14例，6～8分者21例，9～12分者7例。
1.2 入选标准 年龄70岁以下；意识障碍程度：嗜睡中度昏迷；未出现脑疝；同侧肢体疼痛刺激屈曲；头颅CT证实基底节区脑出血，血肿量根据多田公式计算在40～70 ml，血肿主体位于基底节区前外侧(紧邻外侧裂)；家属同意。
1.3 排除标准 严重基础疾病，已出现脑疝(需快速开颅，皮质造瘘清除血肿)，血肿主体位于基底节区后内侧(距离外侧裂较远)。
1.4 手术方法 全身麻醉，血肿同侧翼点扩大入路，开骨窗约6 cm×8 cm，骨窗下缘平中颅窝底，宽4 cm，去除骨瓣，咬除蝶骨脊，充分暴露外侧裂，显微镜下解剖外侧裂，释放脑脊液，棉片铺垫保护外侧裂血管，暴露岛叶，切开岛叶皮质约0.5～1.0 cm，见血肿局部，弱吸引器分块吸出血肿，半暗区用棉片铺垫保护，出血血管用双极电凝微弱电灼止血，血肿清除完全后生理盐水冲洗，铺止血纱布一层，观察外侧裂血管，若出现血管痉挛予罂粟碱稀释液浸泡，留置侧裂池外引流，硬膜减张缝合，肌瓣、头皮原位缝合。
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1.5 术后处理术后均予持续脑脊液外引流，镇静降低脑代谢，控制血压在140～160/80～90 mm Hg(2周后控制血压在正常范围)，保护脑细胞，防治并发症。1周后行理疗，2周后行功能康复。
2 结果
术后12 h内均复查头颅CT，血肿完全清除18例，次全清除(
3 讨论
基底节区脑出血占原发性脑出血的70%，是高死亡率高致残率的疾病之一。其损伤原因为一是原发性脑损害，导致神经组织和纤维的联系中断，及血肿周围神经束和脑组织受压移位变形。二是继发性脑损害，血肿周围脑组织水肿和缺血导致细胞功能障碍。三是颅内压增高，导致全脑血流量减少，脑脊液循环受阻，甚至出现脑疝危及生命[1]。
外科手术清除血肿，是治疗脑出血的有效方法。因医疗技术及设备的进步，手术成功率逐渐增高。手术的目的是有效清除血肿，解除血肿直接压迫损伤，降低颅内压，减轻脑组织水肿及缺血。
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手术时机的选择，过去争论较大，多数学者主要因为术后再出血问题而提倡延期手术。70年代以后主张早期或超早期手术者日益增多。从病理生理变化看，脑出血后6～7 h，血肿周围开始出血脑水肿、脑组织坏死，而且随时间增长而加重。目前主要超早期、早期两种观念，也有延期手术的观念。赵雅度教授认为：对发病后有手术适应证者，如能采用直视下清除血肿，并彻底止血，术后再出血机率则大大降低，应提倡尽早、尽快打破恶性循环、减少死亡率、提高患者生活质量[2]。本组病例手术结果良好，提示对于基底节区脑出血患者，一旦确诊，符合手术指征，不论发病时间长短，均应采取急诊手术治疗。由于采用显微镜下脑组织无牵拉手术方式，术后再出血率较以往肉眼直视下手术大大降低。
由于医疗水平及医疗设备的进步，显微镜在脑出血手术中已得到广泛应用。本组病例选择因血肿邻近外侧裂，故采用经外侧裂入路。手术要点如下：骨窗下缘平中颅窝底，宽达4 cm，以避免脑水肿和/或再出血后形成脑疝，减少甘露醇使用率；充分咬除蝶骨嵴，充分暴露外侧裂；熟练的外侧裂解剖技术，保护好侧裂血管；不使用脑压板牵拉，做到脑组织无牵拉，避免医源性脑损伤；解剖外侧裂后用棉片铺垫保护侧裂血管；血肿用吸引器由浅入深由中央向四周轻轻分块吸出，与脑组织粘连较紧的小血块不可强行吸除，边吸除边用棉片轻轻填塞止血，不可损伤脑髓质；出血点不可盲目电凝，渗血处用棉片轻轻压迫止血后再铺垫止血纱布，血管活动性出血用双极电凝微弱电灼后再生理盐水冲洗[4]；血肿清除完毕及止血彻底后，观察侧裂血管有无痉挛，必要时予罂粟碱浸泡缓解；放置侧裂池外引流，以释放血性脑脊液及降低颅内压；减张缝合硬膜。
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综上所述，经外侧裂入路显微手术+去骨瓣减压手术治疗基底节区脑出血具有血肿清除率高，止血彻底，再出血率低，医源性损伤小，神经功能恢复良好，缩短住院时间等优点。缺点主要有技术要求较高，需要熟练的显微手术技巧，可能导致外侧裂血管痉挛形成脑缺血性病变，后期需行颅骨修补手术增加医疗费用。
参 考 文 献
[1] 刘承基.脑血管外科学.第1版.江苏科学技术出版社，2001：310313.
[2] 赵雅度.高血压脑出血性疾病的治疗//王忠诚.王忠诚神经外科学.湖北科学技术出版社，2005：867868.
[3] 熊成英，王悦兵，占剑.微创显微镜下经外侧裂入路治疗基底节高血压脑出血.中国临床实用医学，2010，6：155156.
[4] 蒋尊柏，雷历，颜强民，等.经外侧裂入路超早期显微手术治疗高血压基底节区脑出血.中国临床神经外科杂志，2010，3：163164., 百拇医药(许爱刚 王一芳 李惠俊 王正伟 焦冬生 赖福生 卢少军)
【关键词】 基底节区脑出血;外侧裂入路;显微手术;去骨瓣减压
作者单位：210002 解放军第四五四医院神经外科 脑血管疾病为当今社会高发疾病，也是高死亡率高致残率的疾病。其中以脑出血位于前列。而基底节区脑出血占总脑出血疾病的约70%[1]，故其治疗是一个不容忽视的问题，外科手术是治疗基底节区脑出血的重要方法。我院神经外科自2009年8月至2011年7月采用经外侧裂入路显微手术+去骨瓣减压手术治疗基底节区脑出血患者42例，效果较好，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例，男31例，女11例；年龄26~70岁，平均58.9岁。既往有高血压病史者38例，有糖尿病病史者13例。发病至手术时间24 h者9例。GCS评分：5分者14例，6～8分者21例，9～12分者7例。
1.2 入选标准 年龄70岁以下；意识障碍程度：嗜睡中度昏迷；未出现脑疝；同侧肢体疼痛刺激屈曲；头颅CT证实基底节区脑出血，血肿量根据多田公式计算在40～70 ml，血肿主体位于基底节区前外侧(紧邻外侧裂)；家属同意。
1.3 排除标准 严重基础疾病，已出现脑疝(需快速开颅，皮质造瘘清除血肿)，血肿主体位于基底节区后内侧(距离外侧裂较远)。
1.4 手术方法 全身麻醉，血肿同侧翼点扩大入路，开骨窗约6 cm×8 cm，骨窗下缘平中颅窝底，宽4 cm，去除骨瓣，咬除蝶骨脊，充分暴露外侧裂，显微镜下解剖外侧裂，释放脑脊液，棉片铺垫保护外侧裂血管，暴露岛叶，切开岛叶皮质约0.5～1.0 cm，见血肿局部，弱吸引器分块吸出血肿，半暗区用棉片铺垫保护，出血血管用双极电凝微弱电灼止血，血肿清除完全后生理盐水冲洗，铺止血纱布一层，观察外侧裂血管，若出现血管痉挛予罂粟碱稀释液浸泡，留置侧裂池外引流，硬膜减张缝合，肌瓣、头皮原位缝合。
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1.5 术后处理术后均予持续脑脊液外引流，镇静降低脑代谢，控制血压在140～160/80～90 mm Hg(2周后控制血压在正常范围)，保护脑细胞，防治并发症。1周后行理疗，2周后行功能康复。
2 结果
术后12 h内均复查头颅CT，血肿完全清除18例，次全清除(
3 讨论
基底节区脑出血占原发性脑出血的70%，是高死亡率高致残率的疾病之一。其损伤原因为一是原发性脑损害，导致神经组织和纤维的联系中断，及血肿周围神经束和脑组织受压移位变形。二是继发性脑损害，血肿周围脑组织水肿和缺血导致细胞功能障碍。三是颅内压增高，导致全脑血流量减少，脑脊液循环受阻，甚至出现脑疝危及生命[1]。
外科手术清除血肿，是治疗脑出血的有效方法。因医疗技术及设备的进步，手术成功率逐渐增高。手术的目的是有效清除血肿，解除血肿直接压迫损伤，降低颅内压，减轻脑组织水肿及缺血。
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手术时机的选择，过去争论较大，多数学者主要因为术后再出血问题而提倡延期手术。70年代以后主张早期或超早期手术者日益增多。从病理生理变化看，脑出血后6～7 h，血肿周围开始出血脑水肿、脑组织坏死，而且随时间增长而加重。目前主要超早期、早期两种观念，也有延期手术的观念。赵雅度教授认为：对发病后有手术适应证者，如能采用直视下清除血肿，并彻底止血，术后再出血机率则大大降低，应提倡尽早、尽快打破恶性循环、减少死亡率、提高患者生活质量[2]。本组病例手术结果良好，提示对于基底节区脑出血患者，一旦确诊，符合手术指征，不论发病时间长短，均应采取急诊手术治疗。由于采用显微镜下脑组织无牵拉手术方式，术后再出血率较以往肉眼直视下手术大大降低。
由于医疗水平及医疗设备的进步，显微镜在脑出血手术中已得到广泛应用。本组病例选择因血肿邻近外侧裂，故采用经外侧裂入路。手术要点如下：骨窗下缘平中颅窝底，宽达4 cm，以避免脑水肿和/或再出血后形成脑疝，减少甘露醇使用率；充分咬除蝶骨嵴，充分暴露外侧裂；熟练的外侧裂解剖技术，保护好侧裂血管；不使用脑压板牵拉，做到脑组织无牵拉，避免医源性脑损伤；解剖外侧裂后用棉片铺垫保护侧裂血管；血肿用吸引器由浅入深由中央向四周轻轻分块吸出，与脑组织粘连较紧的小血块不可强行吸除，边吸除边用棉片轻轻填塞止血，不可损伤脑髓质；出血点不可盲目电凝，渗血处用棉片轻轻压迫止血后再铺垫止血纱布，血管活动性出血用双极电凝微弱电灼后再生理盐水冲洗[4]；血肿清除完毕及止血彻底后，观察侧裂血管有无痉挛，必要时予罂粟碱浸泡缓解；放置侧裂池外引流，以释放血性脑脊液及降低颅内压；减张缝合硬膜。
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综上所述，经外侧裂入路显微手术+去骨瓣减压手术治疗基底节区脑出血具有血肿清除率高，止血彻底，再出血率低，医源性损伤小，神经功能恢复良好，缩短住院时间等优点。缺点主要有技术要求较高，需要熟练的显微手术技巧，可能导致外侧裂血管痉挛形成脑缺血性病变，后期需行颅骨修补手术增加医疗费用。
参 考 文 献
[1] 刘承基.脑血管外科学.第1版.江苏科学技术出版社，2001：310313.
[2] 赵雅度.高血压脑出血性疾病的治疗//王忠诚.王忠诚神经外科学.湖北科学技术出版社，2005：867868.
[3] 熊成英，王悦兵，占剑.微创显微镜下经外侧裂入路治疗基底节高血压脑出血.中国临床实用医学，2010，6：155156.
[4] 蒋尊柏，雷历，颜强民，等.经外侧裂入路超早期显微手术治疗高血压基底节区脑出血.中国临床神经外科杂志，2010，3：163164., 百拇医药(许爱刚 王一芳 李惠俊 王正伟 焦冬生 赖福生 卢少军)