脑脊液置换在脑室出血和蛛网膜下腔出血中的应用
作者单位：255000 张店区第二人民医院 脑室出血(IVH)和蛛网膜下腔出血(SAH)是造成患者死亡和残疾的凶险性疾病，自2005~2009年，我们采用脑脊液置换法治疗IVH及SAH共49例，取得较好效果，与对照组42例比较，在神经功能缺损改善及临床治愈率，总有效率等方面有显著性差异，现报告如下。
1 临床资料
11 一般资料 91例患者中男性53例，女性38例，年龄16~72岁，平均568岁。所有病例均经CT检查确诊，91例患者中IVH 共71例，其中原发性17例，继发性IVH 60例(其中含SAH所致继发性IVH共10例)，见表1。
12 临床表现 根据病情分为轻度症状组(轻度脑室出血，Graeb分级≤4分，SAH不伴继发IVH者)和中重度症状组(中度以上脑室出血，Graeb分级≥5分，颅内高压症严重，有出现急性梗阻性脑积水及脑疝危险者)。
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轻度症状组主要表现为：突然发病、头痛、头晕、恶心呕吐、嗜睡、血压升高、颈抵抗、脑膜刺激征，神经功能缺损评分10~25分，头颅CT示单纯蛛网膜下腔出血或单侧脑室出血，无脑室扩大。
中重度症状组：急骤起病，病初头疼、头晕、恶心呕吐、迅速出现意识障碍、血压升高、颈抵抗、脑膜刺激征、抽搐、偏瘫失语、肌张力高、眼底出血、瞳孔变化等。神经功能缺损评分26~40分。头颅CT示：多脑室出血并铸型，蛛网膜下腔出血并脑室出血。
2 治疗方法
21 分组 见表1。
轻度症状组共53例患者，分为治疗组(A组)和对照组(B组)，A组30例患者行腰穿脑脊液置换术，B组23例患者行内科保守治疗；中重度症状组共38例患者，分为治疗组(C组)和对照组(D组)，C组19例患者行侧脑室穿刺+腰穿脑脊液置换术，D组行内科保守治疗。B组和D组选自内科收容行保守治疗的病例。A、B组和C、D组患者分别在病情和等级方面无显著差别。
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22 A组行腰穿脑脊液置换术 发病后24 h内行常规腰椎穿刺，穿刺前半小时予20%甘露醇125 ml快速静脉滴注，穿刺成功后测初压，当颅内压>300 mmH2O，立即快速滴注余下的20%甘露醇125 ml，当颅内压降至300 mmH2O以下后缓慢放出血性脑脊液5 ml(送检验)而后注入等量09%生理盐水5 ml，关闭约2 min，同时用适当力量沿身体中轴摇动患者身体，使脑脊液混匀，然后再缓慢放出血性脑脊液5 ml并注入5 ml 09%生理盐水，如此反复缓慢置换出血性脑脊液25~35 ml左右。最后以生理盐水5 ml稀释的5 mg地塞米松缓慢注入鞘中，术后去枕平卧6 h。如是每日置换1次，轮换取L3~4，L4~5，L5~S1椎间隙进针，直至脑脊液外观变澄清为止，本组患者腰穿脑脊液置换时间为3~7 d。
23 C组行侧脑室穿刺+腰穿刺脑脊液置换术 采用额角穿刺法，一般穿刺非优势半球侧(仅2例以优势侧脑室出血为主行该侧穿刺)。穿刺点在发际后2 cm，中线旁2 cm处，进针方向与失状面平行，指向外耳道连线。穿刺成功时血性脑脊液从引流管冲出，抽出脑室内积血5~20 ml，以09%生理盐水注入脑室，再冲出等量脑脊液，反复4~5次后注入立止血1 ku，关闭10 min后开放引流接负压袋，引流管固定于高于侧脑室平面15 cm左右，以维持正常颅内压，如引流不畅，往脑室内灌注尿激酶1~2万U关闭30 min后重新开放以促进再通，每日引流量150~300 ml。次日行腰穿脑脊液置换，方法同前(置换前可不快速滴注甘露醇)，本组患者腰穿脑脊液置换时间为7~10 d。
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24 所有病例(含B、D组)均予抗感染，通畅呼吸、降颅压、止血。保护胃黏膜治疗，高热者予物理降温等对症处理。
3 疗效判定及统计学方法
治疗后A、B组14 d，C、D组21 d临床疗效按治愈、显著进步、进步、无效及死亡判别，结果统计采用χ2检验。
4 结果
5 讨论
原发性或继发性IVH及SAH，血液进入脑室系统和/(或)蛛网膜下腔，一方面引起颅内高压，另一方面可导致脑血管痉挛，蛛网膜粘连及脑积水，破坏脑深部组织，严重者可致脑疝，甚至死亡，因此有必要迅速清除积血。以我们的经验，根据出血的具体情况采取相应的脑脊液置换方式，既可迅速有效地清除积血和致脑血管痉挛物质，又避免对机体进行不必要的创伤，是脑卒中个体化治疗的一种体现。
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对Graeb评分≤4分的IVH和单纯SAH患者行腰穿脑脊液置换疗法，方法简单、安全，患者在意识清醒的状态下易于接受，首次穿刺后患者头痛症状即可明显缓解，置换3~7次脑脊液基本可达澄清。对SAH患者而言，手术治疗是去除病因、防止复发的有效方法，目前SAH和IVH患者治疗上主张积极寻找病因，如行脑血管DSA、MRA或CTA检查，及时外科手段介入。但对基层医院设备不足以及拒绝外科介入的患者而言，脑脊液置换也不失为一种缓解病情的较好的选择。
对Graeb评分≥5分的IVH和并发脑室出血的SAH患者，仅行腰穿脑脊液置换显然难以满意达到快速有效清除积血的目的，采用侧脑室穿刺+腰穿脑脊液置换术进行综合，脑脊液置换即可取得较为满意的疗效。脑室穿刺后，可快速清除血块、降低颅内压、及时减轻脑干受压症状；腰椎穿刺则从蛛网膜下腔清除血性脑脊液中的血管痉挛性物质。
从我们所进行的研究结果进行分析，在总有效率及治愈率方面，A组和C组均分别较B组与D组有明显提高；在死亡率方面A组低于B组，但无统计学意义，而C组则明显低于D组。IVH和SAH本身即可导致猝死，C组死亡的两例分别于侧脑室穿刺后4 h、7 h出现呼吸循环衰竭死亡，考虑与出血过猛、脑疝不可逆有关。在头痛缓解、意识状态改善、肢体康复学方面的观察表明，两组治疗组明显优于相应对照组。, http://www.100md.com(宋剑波 夏媛媛)
1 临床资料
11 一般资料 91例患者中男性53例，女性38例，年龄16~72岁，平均568岁。所有病例均经CT检查确诊，91例患者中IVH 共71例，其中原发性17例，继发性IVH 60例(其中含SAH所致继发性IVH共10例)，见表1。
12 临床表现 根据病情分为轻度症状组(轻度脑室出血，Graeb分级≤4分，SAH不伴继发IVH者)和中重度症状组(中度以上脑室出血，Graeb分级≥5分，颅内高压症严重，有出现急性梗阻性脑积水及脑疝危险者)。
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轻度症状组主要表现为：突然发病、头痛、头晕、恶心呕吐、嗜睡、血压升高、颈抵抗、脑膜刺激征，神经功能缺损评分10~25分，头颅CT示单纯蛛网膜下腔出血或单侧脑室出血，无脑室扩大。
中重度症状组：急骤起病，病初头疼、头晕、恶心呕吐、迅速出现意识障碍、血压升高、颈抵抗、脑膜刺激征、抽搐、偏瘫失语、肌张力高、眼底出血、瞳孔变化等。神经功能缺损评分26~40分。头颅CT示：多脑室出血并铸型，蛛网膜下腔出血并脑室出血。
2 治疗方法
21 分组 见表1。
轻度症状组共53例患者，分为治疗组(A组)和对照组(B组)，A组30例患者行腰穿脑脊液置换术，B组23例患者行内科保守治疗；中重度症状组共38例患者，分为治疗组(C组)和对照组(D组)，C组19例患者行侧脑室穿刺+腰穿脑脊液置换术，D组行内科保守治疗。B组和D组选自内科收容行保守治疗的病例。A、B组和C、D组患者分别在病情和等级方面无显著差别。
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22 A组行腰穿脑脊液置换术 发病后24 h内行常规腰椎穿刺，穿刺前半小时予20%甘露醇125 ml快速静脉滴注，穿刺成功后测初压，当颅内压>300 mmH2O，立即快速滴注余下的20%甘露醇125 ml，当颅内压降至300 mmH2O以下后缓慢放出血性脑脊液5 ml(送检验)而后注入等量09%生理盐水5 ml，关闭约2 min，同时用适当力量沿身体中轴摇动患者身体，使脑脊液混匀，然后再缓慢放出血性脑脊液5 ml并注入5 ml 09%生理盐水，如此反复缓慢置换出血性脑脊液25~35 ml左右。最后以生理盐水5 ml稀释的5 mg地塞米松缓慢注入鞘中，术后去枕平卧6 h。如是每日置换1次，轮换取L3~4，L4~5，L5~S1椎间隙进针，直至脑脊液外观变澄清为止，本组患者腰穿脑脊液置换时间为3~7 d。
23 C组行侧脑室穿刺+腰穿刺脑脊液置换术 采用额角穿刺法，一般穿刺非优势半球侧(仅2例以优势侧脑室出血为主行该侧穿刺)。穿刺点在发际后2 cm，中线旁2 cm处，进针方向与失状面平行，指向外耳道连线。穿刺成功时血性脑脊液从引流管冲出，抽出脑室内积血5~20 ml，以09%生理盐水注入脑室，再冲出等量脑脊液，反复4~5次后注入立止血1 ku，关闭10 min后开放引流接负压袋，引流管固定于高于侧脑室平面15 cm左右，以维持正常颅内压，如引流不畅，往脑室内灌注尿激酶1~2万U关闭30 min后重新开放以促进再通，每日引流量150~300 ml。次日行腰穿脑脊液置换，方法同前(置换前可不快速滴注甘露醇)，本组患者腰穿脑脊液置换时间为7~10 d。
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24 所有病例(含B、D组)均予抗感染，通畅呼吸、降颅压、止血。保护胃黏膜治疗，高热者予物理降温等对症处理。
3 疗效判定及统计学方法
治疗后A、B组14 d，C、D组21 d临床疗效按治愈、显著进步、进步、无效及死亡判别，结果统计采用χ2检验。
4 结果
5 讨论
原发性或继发性IVH及SAH，血液进入脑室系统和/(或)蛛网膜下腔，一方面引起颅内高压，另一方面可导致脑血管痉挛，蛛网膜粘连及脑积水，破坏脑深部组织，严重者可致脑疝，甚至死亡，因此有必要迅速清除积血。以我们的经验，根据出血的具体情况采取相应的脑脊液置换方式，既可迅速有效地清除积血和致脑血管痉挛物质，又避免对机体进行不必要的创伤，是脑卒中个体化治疗的一种体现。
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对Graeb评分≤4分的IVH和单纯SAH患者行腰穿脑脊液置换疗法，方法简单、安全，患者在意识清醒的状态下易于接受，首次穿刺后患者头痛症状即可明显缓解，置换3~7次脑脊液基本可达澄清。对SAH患者而言，手术治疗是去除病因、防止复发的有效方法，目前SAH和IVH患者治疗上主张积极寻找病因，如行脑血管DSA、MRA或CTA检查，及时外科手段介入。但对基层医院设备不足以及拒绝外科介入的患者而言，脑脊液置换也不失为一种缓解病情的较好的选择。
对Graeb评分≥5分的IVH和并发脑室出血的SAH患者，仅行腰穿脑脊液置换显然难以满意达到快速有效清除积血的目的，采用侧脑室穿刺+腰穿脑脊液置换术进行综合，脑脊液置换即可取得较为满意的疗效。脑室穿刺后，可快速清除血块、降低颅内压、及时减轻脑干受压症状；腰椎穿刺则从蛛网膜下腔清除血性脑脊液中的血管痉挛性物质。
从我们所进行的研究结果进行分析，在总有效率及治愈率方面，A组和C组均分别较B组与D组有明显提高；在死亡率方面A组低于B组，但无统计学意义，而C组则明显低于D组。IVH和SAH本身即可导致猝死，C组死亡的两例分别于侧脑室穿刺后4 h、7 h出现呼吸循环衰竭死亡，考虑与出血过猛、脑疝不可逆有关。在头痛缓解、意识状态改善、肢体康复学方面的观察表明，两组治疗组明显优于相应对照组。, http://www.100md.com(宋剑波 夏媛媛)