中药腹部外敷及灌肠治疗重症急性胰腺炎腹腔积液(附70例临床报告分析)
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参见附件。
【摘要】 目的 观察中药腹部外敷及灌肠治疗重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)腹腔积液的临床效果。方法 将入院患者随机分为试验组和对照组。试验组应用自拟中药组方消饮散腹部外敷及灌肠，以活血化瘀为主，辅以清热解毒、凉血活血之法，对照组应用传统的芒硝腹部外敷及生大黄灌肠。观察两周后总结疗效。结果 比较两组患者在治疗后腹腔积液测定评分；腹内压测定分级评分；腹痛、腹胀缓解时间等方面有统计学意义(P<0.05)。血-C反应蛋白、血淀粉酶恢复正常时间等方面无统计学意义(P>0.05)。结论 中药腹部外敷及灌肠治疗重症急性胰腺炎腹腔积液简单、易行、安全，针对性强，能促进腹腔积液的吸收，减轻腹腔内高压(IAH)，加速肠功能恢复，减少胰腺假性囊肿或胰腺、胰周脓肿的发生率，降低中转手术率，提高疗效，值得临床推广应用。
【关键词】 急性胰腺炎；腹腔积液
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，为临床危重病症之一，病情凶险，并发症多，病死率高，死亡率平均为17% ～20%。早期手术可加重内环境紊乱及胰腺组织坏死，并增加手术并发症及感染机会，目前认为早期积极的非手术治疗能降低SAP病死率。SAP常合并腹腔积液，引发肠功能障碍，造成腹腔内高压(IAH)，诱发腹腔感染，导致病情恶化。传统的芒硝腹部外敷和生大黄灌肠的方法药物偏于简单，针对性不强，很难达到辨证施治，兼顾全面的功效，我科自2010年1月起采用自拟中药消饮散腹部外敷及灌肠治疗重症急性胰腺炎腹腔积液，现已累计观察病例70例，现将治疗结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 按入院时间次序以随机数字表法随机分为两组，试验组35例，对照组35例。本组70例患者中男38例，女32例；年龄14～85岁，中位年龄54岁；均以腹痛腹胀入院，采用中华医学会消化病学分会制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》诊断标准诊断为重症急性胰腺炎，同时合并腹腔积液。
1.2 治疗方法 入组的所有病例均严格按照重症急性胰腺炎治疗常规进行治疗。如：禁饮食，胃肠减压，生命体征监护，输液防治感染(三代头孢菌素或喹诺酮类药物加奥硝唑)，分阶段营养支持，抑制胰腺分泌及胰酶(生长抑素加乌司他丁、奥美拉唑)，改善胰腺微循环(低分子右旋糖苷、丹参)，维护重要脏器功能，防治相关并发症等。同时根据临床辨证应用中药胰安合剂系列方剂(院内制剂)管饲或口服。入组病例均不采用腹腔穿刺抽液的方法。
影像学检查明确腹腔积液诊断后，立即开始应用中药腹部外敷及保留灌肠。治疗第一周，中药腹部外敷2次/d，保留灌肠3～4次/d；治疗第二周，中药腹部外敷2次/d，保留灌肠1～2次。肠功能恢复，大便每日自解2～3次可考虑停止灌肠。①试验组：自拟中药组方消饮散，中药药味组成：桃仁30 g、红花30 g、三棱30 g、莪术30 g、败酱草20 g、紫花地丁20 g、蒲公英20 g、金银花20 g、连翘20 g、大黄20 g、芒硝20 g、丹皮20 g、生地黄20 g、玄参20 g。碾末制成散剂，阴凉干燥处保存。每次一付，适量温水调成糊状，均匀外敷于胰腺体表投影区和腹腔积液明显区域，外衬纱布，边角用胶布固定。配合TDP照射促进局部血液循环，加速药效发挥。完全干燥后更换，2次/d。同时应用该中药组方煎水后取汁300 ml保留灌肠。②对照组：芒硝500 g腹部外敷及生大黄30 g加芒硝20 g用温开水300 ml溶解后保留灌肠。③疗程：治疗开始后两周。
1.3 观察指标 腹腔积液测定评分：无腹腔积液 0分，腹腔积液深度1～3 cm 2分，腹腔积液深度4 cm～6 cm 4分，腹腔积液深度>6 cm 6分；腹内压测定分级评分：<10 mm Hg 正常 0分，10～15 mm Hg Ⅰ级 1分，16～25 mm Hg Ⅱ级 2分，26～35 mm Hg Ⅲ级 4分，>35 mm Hg Ⅳ级 6分；腹痛、腹胀缓解时间；血-C反应蛋白恢复正常时间；血淀粉酶恢复正常时间等。
1.4 疗效标准 根据疗效指数来评价总体疗效，疗效指数=(治疗前积分和-治疗后积分和)/治疗前积分和 100%。①显效：治疗后腹腔积液明显吸收，疗效指数≥70%，<95%。②有效：治疗后腹腔积液有所吸收，疗效指数≥30%，<70%。③无效：治疗后腹腔积液无明显吸收，疗效指数<30%。
1.5 统计学方法
计数资料用χ2检验，10.05)。
3 讨论
腹腔积液常发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周，通常靠影像学检查发现。影像学上为无明显囊壁包裹的急性液体积聚。临床研究发现，急性液体积聚常引发肠功能障碍，造成腹腔内高压(IAH)，导致病情恶化。少数可发展为胰腺假性囊肿或胰腺脓肿，病情迁延不愈。针对腹腔积液，目前单纯的西医治疗方案，特别是在病程早期仅能对症处理。虽有腹腔穿刺引流的方法，但无感染的腹腔积液穿刺引流除穿刺相关的并发症外，还有逆行性感染之虞，故并未得到多数学者的认同。中医治疗方案中，除根据临床辨证使用口服或管饲中药外，中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的SAP诊治方案中亦将生大黄灌肠和芒硝外敷作为重要的辅助治疗手段之一。查阅近三十年相关文献，发现有关中药外治法应用于SAP的研究基本都集中在单味中药(如芒硝、大黄、冰片等)或单一途径(如外敷或灌肠)上，联合应用中药外敷和灌肠的很少，治疗方法显得既不系统也不规范。考虑到中药复方更能体现中医辨证施治的精髓，联合外敷、灌肠双管齐下，使药效得以充分发挥。故提出此研究。
重症急性胰腺炎病机传变一般经历气分证、血分证、脏衰期和恢复期，治法以益气养阴、活血化瘀、清热解毒、通里攻下四法运用最多[1]。根据中医理论，腹腔积液的形成多系血瘀热毒内结，中焦运化失常，壅滞不通，则脘腹胀满不适，热邪炽盛，伤精耗气，气血逆乱，而变生他证。热蕴日久，腐肉成痈成脓。瘀血不散，则结而成块。故《重订通俗伤寒论》谓之“邪热炽盛，郁火熏蒸，血液胶凝”[2]，《重订广温热论》又谓“伏火郁蒸血液，血被熬成瘀”[3]。针对本病发病时不论处于那种辨证分型都有热毒血瘀互结的病理本质，本研究应用自拟中药组方消饮散，方中以桃仁、红花、三棱、莪术活血化瘀为主，辅以败酱草、紫花地丁、蒲公英、金银花、连翘清热解毒，大黄、芒硝通里攻下，丹皮、生地黄、玄参凉血活血，诸药合用，从而达到辨证施治，兼顾全面的功效。活血化瘀的中药有改善微循环；改善血液流变性，增加胰腺的血流量及组织灌注量，减轻胰腺水肿；抑制胰腺外分泌，降低胰管内压；抗炎；抗氧化作用等作用[4]。
该治疗方案简单、易行、安全，针对性强，能促进腹腔积液的吸收 ......
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