口服拜阿司匹林致血小板减少1例
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参见附件。
1 病例
患者,女,60岁,以“发作性记忆力丧失2 h”为代主诉入院治疗，住院号：185680。
入院后给予口服拜阿司匹林和注射奥扎格雷钠以抗血小板聚集；并注射桂哌齐特以改善循环等对症治疗。入院当日(2010，08，20)，即行血常规检查：血小板计数 165×109/L。经上述治疗12 d后(2010,08,31)，出院前行血常规检查：血小板计数93×109/L。已低于血小板正常值的低界7%；低于入院当日血小板计数达72%。
2 讨论
定义血小板减少症为低于正常值下限(即血小板计数<100×109/L)[1]，患者出院时可确定为血小板减少症。
患者平素身体健康，很少用药，并无药物过敏史。住院期间刷牙时已出现牙龈出血的现象，但并未引起足够的重视，直至出院时血常规检查显示血小板低于正常值下限，才到血液科会诊，血液科医生建议停服拜阿司匹林，并一周后复查。因考虑到奥扎格雷钠在抗血小板聚集的同时，可以引起皮下出血及血小板减少症，我们建议患者出院后停服一切药物。
一周后复查血小板为95×109/L，仍在正常范围以下；一月后继续复查，血小板达102×109/L，考虑到病情的需要，且口服药比较方便，建议患者继续口服拜阿司匹林100 mg每晚一次。其他药物均未使用。一月后又复查血小板降至90×109/L，此时患者再次出现牙龈出血现象。
阿司匹林具有抗血小板活性,可抑制血小板的释放反应(如 肾上腺素, 胶原，凝血酶等引起的释放)和聚集反应(第二相聚集)。在体内能延长出血时间，减少血栓形成，其抗血小板作用机制在于使血小板的环氧酶(即PG合成酶)乙酰化，从而抑制了环内过氧化物的形成，TXA2的生成也减少。另外它还可使血小板膜蛋白乙酰化，并抑制血小板膜酶,这也有助于抑制血小板功能，其常见的不良反应为肠道反应，如腹疼和肠道稍微出血，偶然出现恶心，呕吐和腹泻[2]，而并未提及其可使血小板减少的副作用。
该患者有高血压,冠心病的家族史：其父亲在64岁时因急性心肌梗死去世；其母亲在63岁时因脑溢血突发病故，并且两位老人均为高血压患者。在随后的深入了解中得知，该患者具有很强的健康保健意识，十多年来她一直坚持每天食用6 g亚麻籽油(冷榨法压榨)。随着科技的不断进步，在对于疾病的预防和治疗方面，人们探寻到了更多的方法，比如天然药物、饮食疗法和心理治疗，正在被越来越多的国内外学者关注和使用。合理的饮食是预防某些疾病的重要手段之一，而膳食中合理油脂的摄入，是预防心脑血管疾病的重要手段之一。
植物油中含有多不饱和(多烯)脂肪酸，依其化学结构主要可分为两种：一种称之为n-3型多烯酸，另一种称之为n-6型多烯酸[3，4]。该患者服用的亚麻籽油(18∶3n-3)属于富含(含量10%)α-亚麻酸的n-3型多烯酸的油脂。n-3型与n-6型多烯酸在动物体内的代谢关系如下图：
由上图可以看出花生四烯酸(20∶4n-6)是合成Ⅱ类前列腺素(PGH2)的母体。而PGH2在相应酶的作用下可以生产血栓素A2(TXA2)和前列腺素I2(PGI2),TXA2具有强烈的促凝作用，而PGI2具有强烈的抗凝功能，生理状况下二者维持动态平衡。n-6型多烯酸的过度摄入可导致平衡移向TXA2的生成方向，增加血小板激活从而形成血栓。而阿司匹林可以使TXA2的生成减少，起到抗血小板聚集的作用。由上图可知二十碳五烯酸(20:5n-3)是合成Ⅲ类前列腺素(PGH3)的母体，亦可生成血栓素A3(TXA3)和PGI3，与Ⅱ类前列腺素不同的是TXA3几乎没有生理活性，而PGI3具有很强的抗凝血作用，从而使抗凝物质的总量和实力增加，表现为抗凝血及降血压的功能。该患者长期食用富含α-亚麻酸的油脂，是其体内产生PGI3的物质基础，因此服用阿司匹林后，二者的共同作用使抗血小板的效果更加明显。鉴于上述的理论，临床医生可根据患者平时使用油脂的情况用药，如n-6型多烯酸摄入过多可增加抗血小板聚集药物的用量；n-3型多烯酸摄入每日6 g以上则应适当减少阿司匹林的用量。
那么拜阿司匹林对于血小板抗聚集的过程中可否引起血小板的破坏及生成减少有待进一步研究。此患者牙龈出血可能与抗血小板聚集的药物过量及α-亚麻酸的抗凝血功能有关。临床上对于很少用药的患者来说，治疗药物会更加有效，此患者一入院即给予奥扎格雷钠80 mg加入250 ml生理盐水中静脉点滴每日两次，拜阿司匹林100 mg口服每晚一次，致使该患者血小板在12 d内下降72%(入院时血小板165×109/L,出院时血小板93×109/L)。建议临床医生在病情许可的情况下，可否在奥扎格雷钠和拜阿司匹林这两种同是抗血小板聚集的药物中，选择一种使用，从而将其引起血小板减少的副作用降低 ......
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