缬沙坦联合叶酸对老年高血压肾病患者降压及降同型半胱氨酸的临床研究(2)
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高血压是老年人群最常见的疾病，是导致老年充血性心力衰竭、脑卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉疾病发病率及病死率升高的主要危险因素之一。老年高血压易合并、加重肾小球动脉硬化及狭窄，临床表现为蛋白尿，重者发生肾功能不全;同时长期的高血压可致肾动脉粥样硬化、狭窄,进一步加重高血压。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)升高和心脑血管疾病密切相关[1]。慢性肾功能衰竭(CRF)患者普遍存在高同型半胱氨酸血症(Hcy)[2,3]，并且是致血管硬化、外周血管闭塞性疾病和心脑血管疾病的独立危险因素[4,5]。但是对于高血压肾病患者是否存在高同型半胱氨酸血症及对预后的影响，未有明确研究结果。本研究分别测定老年高血压肾病患者血浆同型半胱氨酸、血清叶酸及维生素B12的浓度，以探討患者的Hcy水平、血清叶酸、维生素B12的关系。同时加用缬沙坦联合叶酸，观察其对老年高血压肾病患者降压及降低Hcy的疗效，及对肾功能的保护作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究为单中心、前瞻性、随机双盲对照研究。选择2009年10月至2011年5月我院住院及门诊患者共75例，年龄≥65岁，符合原发性高血压诊断，伴蛋白尿或轻中度肾功能衰竭(eGFR 30～60 ml/min)，基线血压值符合I、Ⅱ级高血压标准，排除继发性高血压患者、糖尿病、肿瘤、心肝脑等严重疾病的患者。75例患者随机分为两组。观察组40例，男15例，女25例，年龄65～87岁，平均(75.2±10.4)岁。对照组35例，男14例，女21例，年龄65～88岁，平均(74.6±9.2)岁。两组在年龄、性别方面无差异。所有患者进入试验前均签署书面知情同意书。
1.2 用药方法 经过1周的药物洗脱期，对照组给予缬沙坦80 mg/d(诺华制药公司产品)、观察组缬沙坦80 mg+叶酸0.8 mg/d(北大药业有限公司产品)治疗，连续治疗8周。
1.3 观测方法 治疗前及治疗后第2、4、6、8周末进行随访，测量坐位血压，并测定给药前、给药后第4周和第8周3个不同时点的血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平(参考值5～15 μmol/L)和尿白蛋白排泄率(UAE)(参考值≤20 μg/min)、血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cys C)(参考值0.3～1.1 mg/L)、血清叶酸、维生素B12的浓度，计算eGFR。其中Hcy浓度的检测为荧光偏振免疫分析法(FPIA)，叶酸浓度的检测为离子捕捉免疫分析法(ICIA)，维生素B12浓度的检测为微粒子酶联免疫分析法(MEIA)。用免疫增强比浊法测定血清CysC，eGFR由改良MDRD方程1(MDRD-GFR):GFR =186 (Scr) -1.154 (年龄)-0.203 (女性 0.742) (中国人 1.227)[6]计算出。同时记录两组用药的不良反应。
1.4 统计学方法 资料由SPSS11.5统计软件进行统计处理。计量资料用( x ±s )表示，不同时点的比较采用重复测量的方差分析,两组之间比较采用成组设计的 t 检验,计数资料进行 χ2 检验。治疗前后比较采用配对 t 检验, P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 降压效果 两组患者治疗前血压差异无统计学意义。两组治疗2、4、6和8周,收缩压(SBP)和舒张压(DBP)均有下降趋势,组间、不同时点、组间和不同时点的交互作用比较差异有统计学意义(均 P <0.01)见表1。
2.2 两组间血浆Hcy、血清叶酸、维生素B12的浓度比较
两组患者治疗前血浆Hcy、血清叶酸、维生素B12等各项参数指标无统计学差异。两组患者均存在Hcy水平增高、叶酸水平降低、维生素B12水平降低。治疗8周后,观察组血浆Hcy、血清叶酸、维生素B12改善较对照组差异明显( P <0.01),见表2。
2.3 两组间尿白蛋白排泄率(UAE)、血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cys C)、eGFR的比较
两组患者治疗前尿白蛋白排泄率(UAE)、血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cys C)、eGFR参数指标无统计学差异。治疗8周后,观察组尿白蛋白排泄率(UAE)、血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cys C)、eGFR改善较对照组差异明显( P <0.01),见表3。
3 討论
老年高血压的临床表现和预后与年轻人比较有其特殊性，治疗更加复杂困难。老年高血压易合并、加重肾小球动脉硬化及狭窄，临床表现为蛋白尿，重者发生肾功能不全;同时长期的高血压可致肾动脉粥样硬化、狭窄,进一步加重高血压。此时严格地控制血压尤为重要。有时达标非常困难,应选择对保持肾血流量、维持肾功能有良好作用的降压药物。大规模临床试验已经证实ARB对肾脏有一定保护作用,可减少蛋白尿,减少终末期肾病的发生。缬沙坦作为ARB的一种,其相应的临床试验也在不断进行中。VALUE试验[7]显示缬沙坦组血压下降水平略低于氨氯地平组,但主要终点事件(联合心脏病发病率和死亡率)和次要终点事件(脑卒中及心力衰竭)两组间没有显著差别,而且缬沙坦不良反应少于氨氯地平组。Jikei Heart研究[8,9]结果发现亚洲人群从以缬沙坦为基础的治疗方案中获益更多。提示缬沙坦为基础的治疗与传统药物相比,能取得相同的良好的血压控制效果,而在减少心血管事件方面优于传统药物 ......
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