甲氨蝶呤联合米非司酮治疗早期异位妊娠97例疗效观察(2)
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参见附件。
1 资料与方法
1.1 一般资料 遵循随机、开放、对照的原则，选取2010 年7月至2012年2月就诊于我科的异位妊娠患者97例，所有或者均依据病史、妇科检查、血β-HCG及阴道B超检查确诊。按照随机数字表法分为观察组49例，对照组48例。观察组年龄(26.8±4.7)岁，其中经产妇29例，初产妇20例，停经(50.12±12.01)d。对照组年龄(27.1±5.2)岁，其中经产妇30例，初产妇18例，停经(49.89±11.78)d。纳入标准：①生命体征平稳，肝肾功、凝血四项、血常规正常。②输卵管妊娠未发生破裂或流产。③B超检查，宫内未见妊娠囊，附件包块直径≤3 cm，盆腔无明显积液或少量积液。④血β-HCG≤2000 IU/L。⑤无内出血现象。⑥本人自愿接受异位妊娠保守治疗，已签署知情同意书。两组患者年龄、平均停经天数、治疗前血β-HCG、包块直径等方面比较，差异无统计学意义( P >0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组：MTX(山西普德药业有限公司，国药准字：H14022462；批号：20100203)50 mg静脉推注1次/d，连用5 d，次日用甲酰四氢叶酸钙6 mg肌内注射解毒。观察组：MTX 20 mg静脉推注1次/d，连用5 d；米非司酮(北京紫竹药业有限公司生产，国药准字H10950003，批号：43030406)50 mg，空腹口服，每12 h用1次，连用6次，总量300 mg。治疗期间密切观察患者血压、脉搏等生命体征的变化，观察有无腹痛、阴道流血情况，以及有无药物不良反应如恶心、呕吐、口腔溃疡等表现。
1.3 观察指标
两组均于用药后每天监测生命体征变化、血压及阴道流血情况。治疗后5、10、15、30 d监测：①腹痛：在血β-HCG未降至正常前，有破裂内出血倾向，需严密监测腹痛症状。②血β-HCG：若治疗后4～7 d血β-HCG下降<15%则需重复原剂量治疗，并且每周测血β-HCG，直至降至5 U/L，一般需20～30 d。③B超：密切监测盆腔包块大小变化及腹腔内出血情况。定期复查肝、肾功能及血常规，同时观察记录药物的不良反应情况。
1.4 疗效评价标准[3]
治疗成功标准：①腹痛症状缓解或消失，阴道流血减少或停止，无内出血发生，不需要手术治疗。②血β-HCG逐渐下降至正常范围或接近正常值，尿HCG定性3次阴性。③B超检查病灶包块明显缩小或消失。治疗失败的标准：下列情况有任意一种即为失败①腹痛加剧或反复发作，输卵管破裂，腹腔内出血增多或伴肛门坠胀。②血β-HCG升高或下降不明显，尿HCG 持续阳性。③B超检查发现病灶包块继续增大，最终需要手术治疗并病理确诊为异位妊娠。
1.5 统计学方法 应用SPSS17.0统计分析，计量资料采用 x ±s 表示，均数比较采用 t 检验，计数资料采用频数进行描述，组间治疗前后的变化采用 χ2 检验。 P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
观察组治愈43例，对照组治愈34例，观察组优于对照组，差异有统计学意义( P <0.05)。见表1。
2.2 血β-HCG及盆腔包块比较
两组治疗前比较差异无统计学意义( P >0.05)；两组治疗后血β-HCG及盆腔包块体积均较治疗前降低，差异有统计学意义( P <0.05)，观察组降低幅度优于对照组。治疗后观察组血β-HCG及盆腔包块体积均优于对照组，差异有统计学意义( P <0.05)。见表2。
2.3 不良反应
观察组不良反应发生率为22.4% (11/49)，其中胃肠道反应6例，口腔溃疡2例，白细胞下降2例，转氨酶轻度升高1例；对照组不良反应发生率为25.0% (12/48)，其中胃肠道反应7例，口腔溃疡3例，白细胞下降1例，转氨酶轻度升高1例。两组病例无一例发生骨髓抑制。组间不良反应发生率比较差异无统计学意义( P >0.05)。两组不良反应均于停药及对症治疗1周内症状消失。
3 讨论
任何阻碍受精卵正常进入宫腔的因素，均可使孕卵的正常运行受阻或输送延迟，不能按时到达宫腔，在输卵管内着床而造成异位妊娠。生殖器感染和输卵管手术史、吸烟史、高龄妊娠、自然流产史、宫内避孕器使用史、不孕不育史、人工流产史等都是异位妊娠的高危因素[4]。异位妊娠的保守治疗又分药物治疗和保守手术治疗，尽管保守手术治疗中腹腔镜、宫腔镜或B超的指引下穿刺孕囊后局部注射治疗成功率高、副反应小，但所用辅助设备价格高，技术性强，难以在基层医院推广，药物治疗可以达到既不破坏输卵管，又保持其通畅的目的，文献报道药物治疗与保守性腹腔镜手术治疗同样有效[5]。MTX是叶酸拮抗剂， 其药理作用是干扰二氢叶酸还原为四氢叶酸，使DNA合成受阻。抑制滋养细胞生长，破坏绒毛，使异位妊娠胚胎发育停止，使胚胎组织坏死、脱落、吸收而免于手术。米非司酮是一种合成类固醇，是孕激素拮抗剂，具有强烈的抗孕激素活性的作用，研究表明米非司酮对蜕膜、绒毛有直接作用，能直接抑制滋养细胞的增殖，诱导和促进其凋亡的发生[6]。且对绒毛的作用大于对蜕膜的作用[7]。两者协同作用，互相增强疗效，降低了MTX使用剂量，减少了化疗药物不良反应。两种药物联用，使滋养细胞DNA合成受抑制，使绒毛活力减退，同时给予米非司酮降低黄体生成素水平，从而使胚囊失去激素支持而坏死流产，能更快更有效地抑制滋养细胞生长，可使起效时间加快和明显提高治愈率，一般在2～4周有HCG下降，最快者4 d即下降[8，9]。
本研究显示，MTX与米非司酮联合应用，治愈率显著高于单独应用甲氨蝶呤( P <0.05)，治疗后血β-HCG降低幅度及盆腔包块缩小幅度显著优于单用MTX( P <0.05)。综上所述，联合应用MTX与米非司酮对于早期未破裂异位妊娠能够起到协同作用，疗效显著，不良反应发生率低，适宜在临床特别是基层医疗单位推广应用。
参 考 文 献
[1] 乐杰.妇产科学.人民卫生出版社，2008：105.
[2] 包莉.甲氨喋呤和米非司酮联合中药治疗异位妊娠的效果观察.临床合理用药 ......
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