行PCI术中冠脉内应用替罗非班对急性心肌梗死患者血清hs-CRP和sCD40L的影响(2)
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2012年8月5日
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参见附件。
1.2 治疗方法
治疗组应用替罗非班10 μg/kg，PCI术时在导丝通过病变后直接冠状动脉内注射原药稀释l倍后的替罗非班，2 min注射完毕，以0.1 μg/(kg?min)维持静脉泵入24 h，对照组不应用替罗非班。两组术前均给予阿斯匹林300 mg、氯吡格雷300 mg顿服，术中按500 μg/kg给予肝素抗凝，术后分别给予阿斯匹林300 mg，氯吡格雷75 mg，1次/d日服，术后均皮下注射低分子肝素5～7 d。根据病情给予他汀类、ACEI类、ARB类和β受体阻断剂。
1.3 PCI术后的即刻指标 观察急性心肌梗死患者PCI治疗成功后，梗死相关血管的冠状动脉血流(TIMI)达到3级血流的获得率，校正的TIMI计帧数(CTFC)。
1.4 测定方法 治疗前后取清晨空腹静脉血6 ml，分离血清，存于-70℃低温冰箱备用，采用酶联免疫吸附(ELISA)方法检测血清sCD40L，采用免疫比浊法测定hs-CRP。
1.5 统计学方法 数据处理采用统计学软件SPSS13.0进行，计量资料采用 t 检验，采用均数±标准差( x ±s )表示，计数资料采用 χ2 检验， P <0.05表示两组有统计学差异。
2 结果
2.1 两组患者PCI术后即刻血流的比较 经比较在PCI术后，两组患者的达到TIMI血流3级的例数和CTFC均有明显差异( P <0.05)，见表1
2.2 两组患者血清hs-CRP和sCD40L的比较 经比较两组在治疗后均明显改善了患者血清hs-CRP和sCD40L，并且治疗组改善更加明显( P <0.05)，见表2
3 讨论
及时开通梗死相关血管是对于STEMI患者目前公认的改善心肌梗死预后的有效方法。近年来，由于治疗效果明显优于溶栓治疗，能够及时有效开通梗死血管，因此急诊PCI术已逐步成为STEMI患者治疗的首选方法。然而学者们观察到一些患者在PCI术后出现病情无改善甚至加重的病例，考虑为“无再流”现象[3]的发生，在急性心肌梗死时充分激活体内的血小板，促使血栓的形成，行冠脉介入操作由于对血管壁的损伤，必然会增加血栓脱落或微循环远端栓塞的可能性，导致冠脉血流或组织水平灌注得不到有效的恢复，从而导致心肌梗死面积扩大和生存率下降[4]。因此，心肌微循环水平的灌注增加日益受到指南的重视[5]。
阿司匹林和氯比格雷是目前临床上使用的双重抗血小板药物，但是血小板的活化有多种途径，由于药理原理，氯比格雷可抑制ADP诱导的血小板聚集，阿司匹林仅可抑制血栓烷A2(TXA2)诱导的血小板聚集，这样就限制了抗血小板的作用。血小板表面的膜糖蛋白GP Ⅱb/Ⅲa受体是血栓形成的最后途径。替罗非班属于非肽类的血小板糖蛋白GPⅡ b/Ⅲa受体的可逆性拮抗剂，阻断血小板交联和血小板聚集。过去学者们曾经尝试静脉使用替罗非班，但是静脉使用的药量较大，而加大静脉用药量，则会相应导致出血并发症增多。罪犯血管多无前向血流，静脉途径用药难以在开通罪犯血管前，使替罗非班到达罪犯血管内，且由于存在首过效应，到达冠脉内的药物进一步减少，显著下降抗血小板作用。冠脉内应用则可避免首过效应导致的药物衰减，使药物局部形成高浓度，发挥抗血小板作用[6]。已有研究证实，与单纯静脉使用相比较，PCI时冠脉内联合应用替罗非班不增加出血并发症的风险，可改善患者近期预后[7]。我们研究中也证实，在PCI术后TIMI血流达到3级的患者在使用替罗非班后明显增加。
CRP是由肝脏合成的一种敏感的急性时相反应蛋白[8]，正常情况下健康人血清中以微量形式存在，此蛋白会在机体有急性炎症、创伤和梗死时明显升高；在心肌梗死时，CRP可以诱发组织因子单核细胞的产生，引发凝血过程，加重病情。导致斑块不稳定的主要因素是激活的炎症反应，血管内皮的CD40-CD4OL(CD4O配体)是一对互补跨膜糖蛋白，作为一个重要的炎症反应和免疫反应的信号转导系统，淋巴细胞，平滑肌细胞，可以激活血小板CD40L表达，从而加重血栓的形成。但学者们研究，只有可溶性CD40配体(sCD40L)水平具有生物活性，SCD40L能促进平滑肌细胞扩增与迁移和冠状动脉粥样硬化的发生和发展[9]，循环中出现的sCD40L 95%以上来源于活化的血小板,由此推断sCD40L是动脉粥样硬化发生发展和并发症产生重要因子[10]。我们研究中证实，两组在治疗后均明显改善了患者血清hs-CRP和sCD40L，并且治疗组改善更加明显( P <0.05)。
综上，PCI术中冠脉内使用替罗非班可以明显改善急性心肌梗死患者的血流，减少血清hs-CRP和sCD40L的表达。
参 考 文 献
[1] Ndrepepa G， Tiroch K,FusaroM， et al. 5-yearprognostic value of no-reflow phenomenon after perculaneous coronary intervention in patients with aute myocardial infarction. J Am Coil Cardiol，2010，55(21)：2383-2389.
[2] Andre P， Prasad KS， Denis CV， et al. CD40L stabilizes arterial thrombi bybeta3 integrin-dependentmechanism.Nat Med，2002，46(8)：247-252.
[3] 陈旭华，徐岩，程自平，等. 冠脉内注射替罗非班治疗老年急性冠脉综合征的研究.心血管康复医学杂志，2008，17(5):484-486 ......
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