卡维地洛治疗慢性充血性心力衰竭的临床观察(2)
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参见附件。
排除条件:① 急性心衰和慢性心衰心功能Ⅳ级病情不稳定。② 二度以上房室传导阻滞或病窦综合征(除非已安装起搏器)。③ 心动过缓，休息时心率<55次/min。④ 支气管哮喘或严重的支气管痉挛患者。⑤严重的抑郁症。⑥活动性周围血管病伴静息时缺血。
1.2 治疗方法 两组患者均接受抗心力衰竭常规治疗，应用强心甙类、利尿药、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素受体阻滞剂治疗。病情基本控制后，加用卡维地洛，起始剂量为2.5 mg，2次/d，如心衰症状未加重，血流动力学稳定，心率超过60次/min，每2周倍增1次剂量，直至最大耐受剂量或目标剂量20 mg，2次/d维持，治疗3个月以上。最大耐受量以临床症状缓解、稳定，收缩压不低于90 mm Hg，心率不低于50次/min为准。如心衰症状加重或出现血压、心率明显变化则暂缓增加剂量或适当减量，症状稳定后再逐渐增加至目标剂量或最大耐受量后维持治疗，住院病例每日定时观察心力衰竭症状、血压及脉搏并填人记录表格。同时常规检查血常规，肝、肾功能，离子，心电图，超声心动图。院外治疗期间每周来院门诊随访。两组均于治疗前及维持治疗3个月末检测心功能、心率、血压等。
1.3 观察指标 治疗前后的心功能分级，按NYHA标准，心率及血压。检查12导联心电图、血压和超声心电图，超声心动图检测左室舒张末期内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)。
1.4 疗效判定治疗后，依据美国纽约NYHA心功能分级评价慢性心衰治疗后的疗效。① 显效：达到完全缓解标准或心功能改善2级以上者。②有效：达到部分缓解标准，心功能改善Ⅰ级，症状及体征减轻，但仍有慢性心衰表现。③ 无效：心功能改善不足Ⅰ级或症状体征无改善甚至加重。
1.5 统计学方法 计量资料以均数±标准差( x ±s )表示，用 t 检验统计学差异，计数资料用 χ2 检验统计学差异。所有资料输入SPSS10.0软件包进行统计学处理。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 70例患者治疗3个月以上，卡维地洛组中35例显效17例(48.6%)，有效15例(42.9%)，总有效率91.4% (32/35)；对照组中显效10例(28.6%)，有效14例(40.0%)，总有效率68.6% (24/35)。两组心功能改善的总有效率差异有统计学意义( P <0.05)。见表1。
2.2 超声心动图指标的变化 至3个月末，LVEDD 下降，LVEF升高。卡维地洛组较对照组改善更明显( P <0.05)。见表2。
2.4 两组心率、血压，治疗前后有明显改善，但两组之间无统计学差异。
2.5 不良反应 在服用卡维地洛早期可能出现头昏、疲乏、偶尔有心动过缓、胃肠道不适等症状，2周后均自行消失，两组患者均未见严重不良反应，两组治疗前后血生化检查均无显著差异。
3 讨论
心力衰竭在心肌细胞坏死、功能丧失、心室重构或多种因素共同作用下引发，能量利用异常、缺血和神经内分泌紊乱可使心力衰竭加重[1]。心衰时肾上腺能受体通路过度激活对心脏有害，可产生心肌细胞的损伤，刺激心肌细胞肥大和胚胎基因的再表达，使心肌细胞产生凋亡，最终心腔扩大，收缩功能障碍，说明慢性肾上腺能系统的激活介导心肌重塑。β受体阻滞剂对充血性心力衰竭有很好的治疗作用[2]。
卡维地洛治疗充血性心力衰竭的机制:①逆转过度磷酸化 持续过度的肾上腺能刺激肌浆网上钙离子释放通道过度磷酸化，使得胞浆钙离子超负荷，胞浆钙离子水平涨跌模式被破坏，导致收缩无力，舒张迟缓。卡维地洛可以逆转这种收缩和钙离子的异常情况，尤其还能使钙离子释放通道的功能正常化。②改善β肾上腺能信号传导 在较高的靶剂量时，卡维地洛阻断所有与肥大以及其他不良生物学作用相关的肾上腺受体(β1、β2、β3和α1受体)。③防止儿茶酚胺的心肌毒性作用。④抗心律失常作用。⑤减慢心率 心率缓慢可以改善冠脉血流并减少心肌耗氧量，长期的心率减慢能减少细胞外基质胶原，提高左室射血分数。⑥抗细胞凋亡。β2受体与抑制型G蛋白的耦联可能与抗凋亡有关。⑦肾素-血管紧张素抑制[2]。
本研究在常规治疗上加用卡维地洛治疗慢性充血性心力衰竭，3个月后心功能改善的临床显效率和总有效率较对照组显著提高，并且提高左心室射血分数和减小左心室舒张末期内径，显著改善左室重构，与国内其他的研究结果相近[3，4]。卡维地洛治疗慢性充血性心力衰竭疗效确切，改善心脏功能和逆转心脏重塑方面的益处较为显著。毒副作用轻微，值得在常规治疗基础上推广使用。
参 考 文 献 ......
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