治疗小腿骨筋膜室综合征54例临床体会
【摘要】 目的 探讨小腿骨筋膜室综合征的早期诊断和综合治疗方法。 方法 根据肢体肿胀疼痛程度，血运情况的改变，感觉运动的异常等早期诊断，实行早期切开减压，以避免肢体组织坏死和小腿功能的丧失。 结果 54例小腿骨筋膜室综合征患者，经临床治疗均获得满意的疗效。 结论 骨筋膜室综合征应早期诊断，尽早处理。
【关键词】
小腿骨筋膜室综合征；早期诊断；早期切开减压
骨筋膜室综合征是创伤骨科中最严重的局部并发症之一，常发生于四肢骨折或四肢挤压伤，尤以小腿伤后最为常见，临床上一旦发生并延误诊治，会给患者造成灾难性后果，故早期诊断、早期治疗是保存患者肢体和肢体功能的关键。本文总结了我院1995年4月至2010年8月收治的小腿骨筋膜室综合征病例54例，采用早期切开彻底减压、甘露醇脱水、七叶皂苷钠改善血液循环等治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 1995年4月至2010年8月我院共收治小腿骨筋膜室综合征患者54例，其中男48例，女6例，年龄20～61岁，平均37.2岁。致伤原因:车祸伤34例，矿井下挤压伤18例，高空坠落伤2例。受伤就诊时间1～23 h，平均4.3 h。临床表现为小腿肿胀持续加重，剧烈疼痛，肢体麻木及足部受损神经支配区感觉过敏或感觉减退或消失，足部颜色苍白、冰凉，足背动脉搏动减弱或消失。54例中有38例合并胫腓骨骨折(闭合性)，2例合并跟骨骨折，14例仅有小腿软组织挫伤。
1.2 治疗方法 采用硬膜外麻醉或局部浸润麻醉，禁用止血带。根据小腿软组织张力情况，采用小腿内外双切口筋膜切开减压，外侧选用小腿前外侧皮肤切口近小腿全长，切开胫前筋膜间隙与外侧筋膜间隙两个筋膜间隙减压。内侧切口通过胫骨内缘后侧的皮肤切口进行，行胫后深浅两个间区的减压。在大隐静脉后切开皮肤近全长，在腓肠肌前缘切开小腿筋膜使胫后浅筋膜减压，将腓肠肌比目鱼肌向后牵开，显出附着于胫骨内后缘的小腿深间区筋膜，将其全程切开，减压胫后深筋膜[1]。同时清除坏死组织及淤血，对有活动性出血予以处理。有骨折者顺切口暴露胫骨骨折端，术中根据骨折情况、皮肤条件酌情选用相应的内外固定材料固定胫腓骨(钢板一般置于胫骨外侧)，伤口不缝合，用凡士林纱布及大量棉垫和纱布覆盖创面。术后抬高患肢于心脏等高，用20%甘露醇125 ml/q6 h脱水、七叶皂苷钠20 mg/d，加快静脉血流，改善血液循环，以及大剂量维生素C5 g/d和地塞米松10 g/d，静脉滴注足量抗生素预防创口感染。密切观察患足血运情况，必要时给予血浆和白蛋白支持疗法。10～15 d患肢消肿后，采用二期缝合或游离皮片植皮闭合创面。
, 百拇医药
2 结果
本组54例患者经早期诊断，早期切开减压，应用活血药及抗生素等处理，均痊愈出院，未见因小腿骨筋膜综合征引起的明显后遗症，未出现肾功能障碍等并发症。
3 讨论
小腿骨筋膜室综合征是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。一般认为，神经缺血30 min，则可出现神经功能异常，完全缺血12～24 h后则会发生永久性功能丧失。肌肉在缺血2～4 h后，即出现功能性改变，而在缺血8～12 h后可以发生永久性的功能丧失，肌肉完全缺血12 h则足以产生挛缩。骨筋膜室综合征早期临床诊断依据是[2]：①患肢受挤压等外伤史，普遍肿胀并有剧烈疼痛。②骨筋膜室触及张力增高，明显压痛。③肌肉活动障碍。④骨筋膜室中肌肉被动活动时疼痛。⑤足趾麻木，足背动脉未能触及。⑥骨筋膜室内压大于30 mm Hg。
, http://www.100md.com
骨筋膜室综合征的诊断贵在一个“早”字，在实际工作中，密切观察患肢的感觉运动血循和小腿皮肤的张力情况是早期诊断的关键，对疑似患者，尤其是小腿闭合性骨折、软组织挫伤严重的患者，医生应该具有高度的责任心和警惕性，应每30～60 min查看患者患肢情况一次，一旦发现有具有诊断价值的症状和体征，尽早切开减压，避免因贻误时间而引起患者患肢肌肉坏死甚至截肢。故有学者主张“宁可过早切开，不可失之于观察”[3]。
切开减压的方法有大切口、小切口两种，我们在临床中均采用大切口。我们认为：大切口减压有如下优点：①切开充分，减压彻底。②可充分观察受损肌肉的变化情况，有利于清除坏死组织。③可避免切口潜行分离时损伤筋膜与皮下组织之间的血管支而导致肌肉缺血加重。
术后患肢的抬高与否，有着不同的争论，我们认为，对于挫伤后的肢体组织，术后肢体平放或过高放置，均不利于肢体的血循，与心脏同高，风险最低，效果最好。
, 百拇医药
术后药物的应用和支持疗法必不可少。甘露醇可减少血管阻力和增加血流量，增加氧气的利用率，具有抗氧自由基的作用，使组织压得以降低并促进组织功能的恢复。七叶皂苷钠能提高静脉张力，加快静脉血流，促进淋巴回流，从而改善血液循环和微循环，能够清除机体内自由基，减轻对血管内皮细胞的损害，保护血管壁;同时具有皮质醇类化合物的抗炎作用。而血浆和白蛋白的应用可增加血管内的渗透压，减少体液的丢失和组织水肿的时间，从而使肌体组织更快的恢复。
术后肾功能的监测必不可少，记录24 h尿量和比重，定期检查血液尿素氮和肌酐，一旦出现异常，及时处理，避免因肢体毒物吸收引起肾功能障碍。
参 考 文 献
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.第2版.北京：人民军医出版社，2004：335.
[2] 将军.骨筋膜室综合征诊断和治疗研究新进展.中国骨与关节损伤杂志,2007,6(22):524-526.
[3] 王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等主译.骨折治疗的AO原则.北京：华夏出版社,2003:62-64., http://www.100md.com(邢长胜 赵三梅)
【关键词】
小腿骨筋膜室综合征；早期诊断；早期切开减压
骨筋膜室综合征是创伤骨科中最严重的局部并发症之一，常发生于四肢骨折或四肢挤压伤，尤以小腿伤后最为常见，临床上一旦发生并延误诊治，会给患者造成灾难性后果，故早期诊断、早期治疗是保存患者肢体和肢体功能的关键。本文总结了我院1995年4月至2010年8月收治的小腿骨筋膜室综合征病例54例，采用早期切开彻底减压、甘露醇脱水、七叶皂苷钠改善血液循环等治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1 一般资料 1995年4月至2010年8月我院共收治小腿骨筋膜室综合征患者54例，其中男48例，女6例，年龄20～61岁，平均37.2岁。致伤原因:车祸伤34例，矿井下挤压伤18例，高空坠落伤2例。受伤就诊时间1～23 h，平均4.3 h。临床表现为小腿肿胀持续加重，剧烈疼痛，肢体麻木及足部受损神经支配区感觉过敏或感觉减退或消失，足部颜色苍白、冰凉，足背动脉搏动减弱或消失。54例中有38例合并胫腓骨骨折(闭合性)，2例合并跟骨骨折，14例仅有小腿软组织挫伤。
1.2 治疗方法 采用硬膜外麻醉或局部浸润麻醉，禁用止血带。根据小腿软组织张力情况，采用小腿内外双切口筋膜切开减压，外侧选用小腿前外侧皮肤切口近小腿全长，切开胫前筋膜间隙与外侧筋膜间隙两个筋膜间隙减压。内侧切口通过胫骨内缘后侧的皮肤切口进行，行胫后深浅两个间区的减压。在大隐静脉后切开皮肤近全长，在腓肠肌前缘切开小腿筋膜使胫后浅筋膜减压，将腓肠肌比目鱼肌向后牵开，显出附着于胫骨内后缘的小腿深间区筋膜，将其全程切开，减压胫后深筋膜[1]。同时清除坏死组织及淤血，对有活动性出血予以处理。有骨折者顺切口暴露胫骨骨折端，术中根据骨折情况、皮肤条件酌情选用相应的内外固定材料固定胫腓骨(钢板一般置于胫骨外侧)，伤口不缝合，用凡士林纱布及大量棉垫和纱布覆盖创面。术后抬高患肢于心脏等高，用20%甘露醇125 ml/q6 h脱水、七叶皂苷钠20 mg/d，加快静脉血流，改善血液循环，以及大剂量维生素C5 g/d和地塞米松10 g/d，静脉滴注足量抗生素预防创口感染。密切观察患足血运情况，必要时给予血浆和白蛋白支持疗法。10～15 d患肢消肿后，采用二期缝合或游离皮片植皮闭合创面。
, 百拇医药
2 结果
本组54例患者经早期诊断，早期切开减压，应用活血药及抗生素等处理，均痊愈出院，未见因小腿骨筋膜综合征引起的明显后遗症，未出现肾功能障碍等并发症。
3 讨论
小腿骨筋膜室综合征是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。一般认为，神经缺血30 min，则可出现神经功能异常，完全缺血12～24 h后则会发生永久性功能丧失。肌肉在缺血2～4 h后，即出现功能性改变，而在缺血8～12 h后可以发生永久性的功能丧失，肌肉完全缺血12 h则足以产生挛缩。骨筋膜室综合征早期临床诊断依据是[2]：①患肢受挤压等外伤史，普遍肿胀并有剧烈疼痛。②骨筋膜室触及张力增高，明显压痛。③肌肉活动障碍。④骨筋膜室中肌肉被动活动时疼痛。⑤足趾麻木，足背动脉未能触及。⑥骨筋膜室内压大于30 mm Hg。
, http://www.100md.com
骨筋膜室综合征的诊断贵在一个“早”字，在实际工作中，密切观察患肢的感觉运动血循和小腿皮肤的张力情况是早期诊断的关键，对疑似患者，尤其是小腿闭合性骨折、软组织挫伤严重的患者，医生应该具有高度的责任心和警惕性，应每30～60 min查看患者患肢情况一次，一旦发现有具有诊断价值的症状和体征，尽早切开减压，避免因贻误时间而引起患者患肢肌肉坏死甚至截肢。故有学者主张“宁可过早切开，不可失之于观察”[3]。
切开减压的方法有大切口、小切口两种，我们在临床中均采用大切口。我们认为：大切口减压有如下优点：①切开充分，减压彻底。②可充分观察受损肌肉的变化情况，有利于清除坏死组织。③可避免切口潜行分离时损伤筋膜与皮下组织之间的血管支而导致肌肉缺血加重。
术后患肢的抬高与否，有着不同的争论，我们认为，对于挫伤后的肢体组织，术后肢体平放或过高放置，均不利于肢体的血循，与心脏同高，风险最低，效果最好。
, 百拇医药
术后药物的应用和支持疗法必不可少。甘露醇可减少血管阻力和增加血流量，增加氧气的利用率，具有抗氧自由基的作用，使组织压得以降低并促进组织功能的恢复。七叶皂苷钠能提高静脉张力，加快静脉血流，促进淋巴回流，从而改善血液循环和微循环，能够清除机体内自由基，减轻对血管内皮细胞的损害，保护血管壁;同时具有皮质醇类化合物的抗炎作用。而血浆和白蛋白的应用可增加血管内的渗透压，减少体液的丢失和组织水肿的时间，从而使肌体组织更快的恢复。
术后肾功能的监测必不可少，记录24 h尿量和比重，定期检查血液尿素氮和肌酐，一旦出现异常，及时处理，避免因肢体毒物吸收引起肾功能障碍。
参 考 文 献
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.第2版.北京：人民军医出版社，2004：335.
[2] 将军.骨筋膜室综合征诊断和治疗研究新进展.中国骨与关节损伤杂志,2007,6(22):524-526.
[3] 王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等主译.骨折治疗的AO原则.北京：华夏出版社,2003:62-64., http://www.100md.com(邢长胜 赵三梅)