不同干预措施在难治性产后出血抢救过程中的应用价值探讨
【摘要】 目的 探讨不同干预措施在难治性产后出血抢救过程中的应用价值。 方法 我院2009年5月至2012年5月32例难治性产后出血的患者分别采用宫腔填塞、背带式缝合、介入治疗、子宫切除术等方法进行治疗，对不同干预措施的临床应用进行探讨。 结果 10例患者行宫腔填塞，成功止血4例(4/10)，成功率40.0%； 9例行背带式缝合术，成功6例(6/9)，成功率为66.67%；12例患者行子宫全切数，成功12例(12/12)，成功率100%；7例患者行经导管动脉栓塞术，成功6例(6/7)，成功率96.88%。1例患者因出现多功能脏器衰竭，凝血功能障碍而放弃抢救。 结论 宫腔塞纱可压迫止血，失败后对背带式缝合术成功率进行评估，以提高救治成功率，介入治疗作为一种新技术，止血效果肯定，而且可保留子宫，当子宫成为凝血功能障碍的病因时，主张行子宫切除。
【关键词】
难治性产后出血；宫腔填塞；背带式缝合；介入治疗；子宫切除术
, 百拇医药
子宫是女性孕育胎儿的重要生殖器官，也是雌孕激素分泌的靶器官。但一旦发生难治性子宫出血，为了挽救了患者的生命，往往要行子宫切除术[1]。不仅对女性的身体造成极大的伤害，对心理健康也会产生重大影响，随着医疗技术的不断提高，对难治性产后出血抢救的方法也逐渐增多， 使用子宫切除的患者明显减少[2]，本院2009年5月至2012年5月32例难治性产后出血患者分别采取宫腔填塞、背带式缝合、介入治疗、子宫切除术等治疗方法，成功救治31例，仅1例患者因出现多功能脏器衰竭，凝血功能障碍而放弃抢救，治疗取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2009年5月至2012年5月32例难治性产后出血的患者，年龄20～42岁，平均年龄(36.5±9.5)岁；孕周32～41周，初产妇8例，占47.37%，经产妇24例，占52.63%；其中剖宫产30例，阴道分娩2例，产后出血的原因分别是：子宫收缩乏力 6例，前置胎盘10 例，瘢痕子宫3 例，胎盘早剥3例，胎盘植入3例，妊高症5 例 妊娠期脂肪肝2例。(顺序请按多少调整好)本院分娩出现产后出血的28例，4例患者为外院转入。
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1.2 纳入标准 32例患者均经给予宫缩剂、静脉推注钙剂、按摩子宫、剖宫产术中热盐水湿敷子宫、阴道分娩后检查软产道和胎盘，出血量超过1500 ml，符合难治性产后出血标准。
1.3 干预措施
1.3.1 宫腔填塞方法 对 10 例剖宫产的患者在术中直视下进行填塞，子宫上段和下段均需塞满纱条，不留空隙，Dexon线对子宫切口进行连续缝合并在中间打结，术后密切观察体温、脉搏、血压及阴道出血情况，纱条放置24 h后及时取出。
1.3.2 背带式缝合方法 例剖宫产患者在采用保守治疗或宫腔填塞无效后，立即行子宫背带式缝合术。先将子宫移出腹腔对出血情况进行观察，先对应方法进行成功率评估，方法是对子宫实施加压，其中9例出血量明显减少，判断为治疗可行性较强，对9例患者行背带式缝合术，先在子宫右侧下部1/3处切口，使用1号微乔可吸收线距切口下缘2～3 cm处进针，并垂直贯穿于子宫下段的全层，出针在对应的上部，并把缝合线拉往子宫底的右部靠外的1/3交界处，并向子宫后返折到子宫右侧骶韧带的上方；在下段子宫切口的水平方向部位，从外到内，从右到左贯穿全层子宫斜向施针，在左侧水平出针，左侧部位的子宫缝合施针情况同理进行。然后将两侧的缝合线拉紧，子宫呈现缩小的纵向形状，并于切口处再实施贯穿一层缝合，如遇出血处再加缝2～3针，观察子宫在10～15 min后颜色红润，收缩有力，血逐渐止住后，关腹。
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1.3.4 介入治疗方法 7例患者采用经导管动脉栓塞术(TAE),所有患者采用局部麻醉，在DSA机监视下选择一侧髂内动脉经皮行右侧股动脉穿刺插管，进行血管造影，观察造影剂外溢出现的范围，选择插入子宫动脉或髂内动脉脏支后注入制好的明胶海绵颗粒进行栓塞，同时密切监视子宫出血情况，直至造影没有外溢，表示出血停止。以同法进行另一侧子宫动脉或髂内动脉插管、造影、栓塞。
1.3.3 子宫切除方法 12例患者上述方法无效采用子宫切除术，按照常规的步骤进行子宫切除。但因产后子宫增大，盆腔充血，所以术中应分清解剖，避免损伤周围组织，特别需要强调的是所有大血管均需行双重结扎以防滑脱。
2 结果
10例患者行宫腔填塞，成功止血4例(4/10)，成功率40.0%； 9例行背带式缝合术，成功6例(6/9)，成功率为66.67%；12例患者行子宫全切数，成功12例(12/12)，成功率100%；7例患者行经导管动脉栓塞术，成功6例(6/7)，成功率96.88%。1例患者因出现多功能脏器衰竭，凝血功能障碍而放弃抢救。
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3 讨论
产后出血是产科常见的严重的并发症，是孕产妇死亡的主要原因[3]。产后出血通常是指胎儿娩出后24 h出血超过500 ml或2 h出血超过400 ml。而难治性产后出血是指经给予宫缩剂、静脉推注钙剂、按摩子宫、剖宫产术中热盐水湿敷子宫、阴道分娩后检查软产道和胎盘，出血量超过1500 ml或导致凝血功能障碍的患者。
在难治性产后出血的干预措施中，宫腔填塞不失为一种简便易行的方法，其原理是采用消毒纱条进行填塞，可起到压迫子宫止血的作用，即使止血失败，也可缓解出血速度，争取时间进行下一步干预，但有隐性出血及感染可能。本组患者中10例采用此方法，成功4例，成功率为40%；在阴道分娩的患者发生大出血时，笔者不建议使用宫腔填塞，一方面是由于填塞不充分，达不到压迫止血的目的，另一方面会掩盖出血真象，延误进一步的干预。子宫背带式缝合术主要是针对宫缩乏力性产后出血患者，本组9例患者行子宫背带式缝合术成功6例，成功率为66.67%；子宫切除术是当发生羊水栓塞、宫腔感染、子宫已成为潜在凝血功能障碍的病因时，应果断行子宫切除术，12例患者行子宫全切数，成功12例(12/12)，成功率100%。经导管动脉栓塞术的特点是操作简单，止血效果好，显效快，手术时间短、并发症少、可保留子宫等优点。7例患者行经导管动脉栓塞术，成功6例(6/7)，成功率96.88%，该技术是一种可逐渐替代子宫切除治疗难治性出血的有效方法，但该干预方法需要放射设备，因此，该干预方法的使用率不高。但笔者认为该方法具有止血效果好，更重要的是可保留子宫，对年轻患者具有重要意义。因此，应在临床推广应用，但此方法在剖宫产术中无法应用。
参 考 文 献
[1] 苗青，于珍.影响产后出血量多因素分析.现代妇产科进展，2004，3(2)：125-127.
[2] 王谢桐，谢新民.剖宫产术近远期并发症.中国实用妇科与产科杂志，2003,19(7)：389-391.
[3] 黄瑾，顾美皎，方玲，等.难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究.中国实用妇科与产科杂志,2004，20(6)：345., 百拇医药(陶巍)
【关键词】
难治性产后出血；宫腔填塞；背带式缝合；介入治疗；子宫切除术
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子宫是女性孕育胎儿的重要生殖器官，也是雌孕激素分泌的靶器官。但一旦发生难治性子宫出血，为了挽救了患者的生命，往往要行子宫切除术[1]。不仅对女性的身体造成极大的伤害，对心理健康也会产生重大影响，随着医疗技术的不断提高，对难治性产后出血抢救的方法也逐渐增多， 使用子宫切除的患者明显减少[2]，本院2009年5月至2012年5月32例难治性产后出血患者分别采取宫腔填塞、背带式缝合、介入治疗、子宫切除术等治疗方法，成功救治31例，仅1例患者因出现多功能脏器衰竭，凝血功能障碍而放弃抢救，治疗取得了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2009年5月至2012年5月32例难治性产后出血的患者，年龄20～42岁，平均年龄(36.5±9.5)岁；孕周32～41周，初产妇8例，占47.37%，经产妇24例，占52.63%；其中剖宫产30例，阴道分娩2例，产后出血的原因分别是：子宫收缩乏力 6例，前置胎盘10 例，瘢痕子宫3 例，胎盘早剥3例，胎盘植入3例，妊高症5 例 妊娠期脂肪肝2例。(顺序请按多少调整好)本院分娩出现产后出血的28例，4例患者为外院转入。
, 百拇医药
1.2 纳入标准 32例患者均经给予宫缩剂、静脉推注钙剂、按摩子宫、剖宫产术中热盐水湿敷子宫、阴道分娩后检查软产道和胎盘，出血量超过1500 ml，符合难治性产后出血标准。
1.3 干预措施
1.3.1 宫腔填塞方法 对 10 例剖宫产的患者在术中直视下进行填塞，子宫上段和下段均需塞满纱条，不留空隙，Dexon线对子宫切口进行连续缝合并在中间打结，术后密切观察体温、脉搏、血压及阴道出血情况，纱条放置24 h后及时取出。
1.3.2 背带式缝合方法 例剖宫产患者在采用保守治疗或宫腔填塞无效后，立即行子宫背带式缝合术。先将子宫移出腹腔对出血情况进行观察，先对应方法进行成功率评估，方法是对子宫实施加压，其中9例出血量明显减少，判断为治疗可行性较强，对9例患者行背带式缝合术，先在子宫右侧下部1/3处切口，使用1号微乔可吸收线距切口下缘2～3 cm处进针，并垂直贯穿于子宫下段的全层，出针在对应的上部，并把缝合线拉往子宫底的右部靠外的1/3交界处，并向子宫后返折到子宫右侧骶韧带的上方；在下段子宫切口的水平方向部位，从外到内，从右到左贯穿全层子宫斜向施针，在左侧水平出针，左侧部位的子宫缝合施针情况同理进行。然后将两侧的缝合线拉紧，子宫呈现缩小的纵向形状，并于切口处再实施贯穿一层缝合，如遇出血处再加缝2～3针，观察子宫在10～15 min后颜色红润，收缩有力，血逐渐止住后，关腹。
, 百拇医药
1.3.4 介入治疗方法 7例患者采用经导管动脉栓塞术(TAE),所有患者采用局部麻醉，在DSA机监视下选择一侧髂内动脉经皮行右侧股动脉穿刺插管，进行血管造影，观察造影剂外溢出现的范围，选择插入子宫动脉或髂内动脉脏支后注入制好的明胶海绵颗粒进行栓塞，同时密切监视子宫出血情况，直至造影没有外溢，表示出血停止。以同法进行另一侧子宫动脉或髂内动脉插管、造影、栓塞。
1.3.3 子宫切除方法 12例患者上述方法无效采用子宫切除术，按照常规的步骤进行子宫切除。但因产后子宫增大，盆腔充血，所以术中应分清解剖，避免损伤周围组织，特别需要强调的是所有大血管均需行双重结扎以防滑脱。
2 结果
10例患者行宫腔填塞，成功止血4例(4/10)，成功率40.0%； 9例行背带式缝合术，成功6例(6/9)，成功率为66.67%；12例患者行子宫全切数，成功12例(12/12)，成功率100%；7例患者行经导管动脉栓塞术，成功6例(6/7)，成功率96.88%。1例患者因出现多功能脏器衰竭，凝血功能障碍而放弃抢救。
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3 讨论
产后出血是产科常见的严重的并发症，是孕产妇死亡的主要原因[3]。产后出血通常是指胎儿娩出后24 h出血超过500 ml或2 h出血超过400 ml。而难治性产后出血是指经给予宫缩剂、静脉推注钙剂、按摩子宫、剖宫产术中热盐水湿敷子宫、阴道分娩后检查软产道和胎盘，出血量超过1500 ml或导致凝血功能障碍的患者。
在难治性产后出血的干预措施中，宫腔填塞不失为一种简便易行的方法，其原理是采用消毒纱条进行填塞，可起到压迫子宫止血的作用，即使止血失败，也可缓解出血速度，争取时间进行下一步干预，但有隐性出血及感染可能。本组患者中10例采用此方法，成功4例，成功率为40%；在阴道分娩的患者发生大出血时，笔者不建议使用宫腔填塞，一方面是由于填塞不充分，达不到压迫止血的目的，另一方面会掩盖出血真象，延误进一步的干预。子宫背带式缝合术主要是针对宫缩乏力性产后出血患者，本组9例患者行子宫背带式缝合术成功6例，成功率为66.67%；子宫切除术是当发生羊水栓塞、宫腔感染、子宫已成为潜在凝血功能障碍的病因时，应果断行子宫切除术，12例患者行子宫全切数，成功12例(12/12)，成功率100%。经导管动脉栓塞术的特点是操作简单，止血效果好，显效快，手术时间短、并发症少、可保留子宫等优点。7例患者行经导管动脉栓塞术，成功6例(6/7)，成功率96.88%，该技术是一种可逐渐替代子宫切除治疗难治性出血的有效方法，但该干预方法需要放射设备，因此，该干预方法的使用率不高。但笔者认为该方法具有止血效果好，更重要的是可保留子宫，对年轻患者具有重要意义。因此，应在临床推广应用，但此方法在剖宫产术中无法应用。
参 考 文 献
[1] 苗青，于珍.影响产后出血量多因素分析.现代妇产科进展，2004，3(2)：125-127.
[2] 王谢桐，谢新民.剖宫产术近远期并发症.中国实用妇科与产科杂志，2003,19(7)：389-391.
[3] 黄瑾，顾美皎，方玲，等.难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究.中国实用妇科与产科杂志,2004，20(6)：345., 百拇医药(陶巍)