营养不良的消化道肿瘤患者术后早期肠内免疫营养干预疗效分析
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【摘要】 目的 探讨营养不良的消化道肿瘤患者术后早期应用肠内免疫营养的疗效和安全性。 方法 回顾性分析自近三年收治、行手术治疗的102例营养不良的消化道肿瘤患者，随机分为观察组(行肠内免疫营养)和对照组(行普通肠内营养)各51例；分别检测免疫指标T淋巴细胞亚群(CD3、CD4、CD8)和免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)以及炎性指标白细胞介素(IL-2、IL-6、IL-10)和肿瘤坏死因子(TNF-α)；并观察临床不良反应和感染率。 结果 指标检测：两组患者术前各指标均无统计学差异( P >0.05)；术后第1 d，都较术前显著降低或升高( P <0.05)；术后第9 d，观察组CD4、CD4/CD8、IgG均显著高于对照组( P <0.05)，IL-2、IL-6、TNF-α均显著低于对照组( P <0.05)。术后感染率：观察组5.9%，显著低于对照组15.7%( P <0.05)。不良反应：观察组3例，对照组2例出现胃肠道反应，经对症治疗缓解。 结论 术后早期应用肠内免疫营养辅助治疗营养不良的消化道肿瘤可提高免疫功能，降低炎性反应及感染性并发症,且无严重不良反应，临床安全。
【关键词】
肠内免疫营养；营养不良；消化道肿瘤
消化道恶性肿瘤发病率和致死率中均占恶性肿瘤首位，且逐年上升[1]。多数患者伴有一定程度的营养不良和免疫抑制，加之手术创伤对机体生理功能造成的损伤使健康状况进一步恶化，术后感染率和死亡率居高不下。肠内免疫营养是一种新型营养方式，旨在借助特殊营养素的药理作用刺激机体免疫功能，减轻炎症反应，减少并发症发生率[2]。本院对营养不良的消化道肿瘤患者术后早期行肠内免疫营养，疗效显著，报告如下。
1 病例资料及分组
1.1 病例纳入标准 ①年龄18～70岁。②术前病理证实为胃癌或结直肠癌。③经主观综合性营养评估法(subjective global assessment of nutritional status, SGA)评估存在术前营养不良。④行根治性肿瘤切除手术。病例排除标准:①术前有胃潴留或肠梗阻表现者。②合并感染性疾病或内分泌、代谢、免疫系统疾病患者。③有严重心、肺、肝、肾等器官功能障碍者。④晚期肿瘤无法根治性手术切除者。
按上述病例纳入及排除标准，2009年至2012年间沧州市人民医院普通外科选取了102合并营养不良的胃肠道恶性肿瘤患者，其中男55例，女47例；102例患者被随机分为观察组和对照组，每组各51例，观察组行肠内免疫营养支持，对照组行普通肠内营养支持。本研究经医院伦理委员会批准，所有入组病例均签署知情同意书。两组患者的年龄、营养状况、手术方式等比较差异无统计学意义( P >0.05)。
1.2 营养方法 所有患者均行开腹手术，胃癌患者术中置入鼻肠营养管或空肠造瘘管，结直肠癌患者术中放置鼻胃营养管。观察组：术后第2天起，经鼻肠、鼻胃营养管或空肠造瘘管输入瑞能(华瑞公司)，术后第2、3天半量，热量为62.5 kJ/(kg?d)，氮量为0.175 g/(kg?d)；使用恒速泵持续输注，速度从20 ml/h开始，根据患者耐受情况，每6～8 h递增20 ml/h，不足液量及热量由静脉补充。第4天起全量，热量为125 kJ/(kg?d)，氮量为0.35 g/(kg?d)；滴速125～150 ml/h，连续滴注7 d。对照组：术后自第2天起，经鼻肠、鼻胃营养管或空肠造瘘管输入瑞素(华瑞公司)，具体实施方法同观察组。两组患者每日摄入热量相等；为确保两组等氮量摄入，每100 ml瑞素中同时添加纽崔莱蛋白质粉(安利公司)2.5 g。
1.3 检测方法
两组患者分别于术前第5 d、术后第1 d、术后第9 d清晨空腹抽取静脉血，测定如下指标：①T淋巴细胞亚群(CD3、CD4、CD8)：流式细胞计数仪测定。②免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、水平：酶联免疫法测定。③血清细胞因子IL-2、IL-6、IL-10、及TNF-α浓度的测定：放射免疫分析法。
1.4 采用SPSS11.0统计软件进行数据分析处理，计量资料的比较采用独立样本 t 检验或配对 t 检验，计数资料的比较采用 χ2 检验。以 P <0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 临床观察 不良反应：观察组3例、对照组2例出现胃肠道反应，表现为恶心、腹胀和轻微腹泻，经减缓营养液流速，控制营养液温度等对症治疗缓解。感染：术后观察组感染3例(5.9%)，呼吸道感染1例,伤口和腹腔感染各1例；对照组感染8例(15.7%)，呼吸道感染2例，伤口感染4例，腹腔感染2例；观察组显著低于对照组( P <0.05)。
2.2 免疫指标 两组患者术前差异无统计学意义( P >0.05)；术后第1天两组患者 IgA、IgG、IgM、CD3、CD4、CD4/CD8较术前显著降低( P <0.05)，但组间差异无统计学意义( P >0.05)；术后第9天观察组CD4、CD4/CD8、IgG显著高于对照组( P <0.05)，CD3、CD8、IgA、IgM差异无统计学意义( P >0.05)，见表1。
2.3 炎性指标 两组患者术前无显著差异( P >0.05)；术后第1 d两组患者炎症指标较术前显著增加( P <0.05)，但组间差异无统计学意义( P >0.05)；术后第9天观察组IL-2、IL-6、TNF-α均显著低于对照组( P <0.05)，IL-10差异无统计学意义( P >0.05)；见表1。
3 讨论
消化道肿瘤患者术前常已存在不同程度的营养不良和免疫功能低下，而围手术期的饮食限制、手术造成的创伤应激等影响，又可使患者营养和进一免疫状况步恶化。因此，合理有效地提供营养支持，尤其是对伴有营养不良的消化道肿瘤患者有着积极意义，目前已成为共识[3]。 瑞能是专门针对肿瘤患者设计的一种肠内免疫营养制剂，其ω-3多不饱和脂肪酸含量高达3 g/L，并且富含核苷酸和抗氧化维生素A、C、E等物质。ω-3多不饱和脂肪酸可降低炎性介质和细胞因子的产生，抑制过度的炎症反应，减少对免疫系统的损伤[4]。核苷酸可刺激淋巴细胞增生, 并影响巨噬细胞和自然杀伤细胞的免疫功能 ......
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