人工肱骨头置换治疗肱骨近端骨肿瘤
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【摘要】 目的 探讨人工肱骨头置换治疗肱骨近端骨肿瘤的疗效。 方法 12例患者均为单侧病损,瘤段切除后均使用定制的非限制性人工肱骨头假体置换,柄用骨水泥肱骨残端髓腔内固定。 结果 术后肩关节功能按国际保肢学会(ISOLS) 的评估标准评分,优6例,良4例,可1例,差1 例,优良率为83.3 %,术后未出现明显假体松动、脱位等并发症。 结论 人工肱骨头置换治疗肱骨近端骨肿瘤是保全肢体、提高患者生存质量的一种有效的手术方法。
【关键词】
人工肱骨头;肱骨近端; 骨肿瘤;置换;手术
对于骨肿瘤，行瘤段切除人工关节置换，进行关节功能重建是较常采用的一种保留肢体手术方法[1]。自2006年1月至2009年12月，我院骨科采用人工肱骨头置换手术治疗肱骨近端骨肿瘤12例，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者男7例，女5例，年龄41～65 岁，平均(43.4±17.6)岁，术前穿刺活检及术后标本病理检查诊断一致：骨肉瘤2例，骨巨细胞瘤3例，软骨肉瘤2 例，动脉瘤样骨囊肿,3例，骨软骨瘤恶变2例，病变皆为单侧，在右侧者7 例，左侧者5例。均行双肱骨全长X 线片、病灶CT和MRI检查，彩色多普勒超声、全身核素骨扫描等了解肿瘤侵蚀转移情况。不同患者所采用的人工肱骨头根据骨肿瘤的具体情况术前做个体化定制，均为非限制性长柄骨水泥固定假体。
1.2 手术方法
患肩稍垫高，前侧三角肌胸肌间隙切口进入，切开关节囊及各肌于小结节处止点，骨巨细胞瘤及囊肿采取瘤体远端2 cm处瘤段切除,其他恶性肿瘤一般采取瘤体远端5 cm处截骨，同时还应结合术中骨段截除平面冰冻结果确定最终截除长度，在不影响软组织覆盖和假体稳定性的情况下, 尽可能多切一些病变周围组织，近端则作关节内切除。假体柄用骨水泥固定，安装肱骨头假体，保持正确的倾角，相关的肌腱及肌肉与人工肱骨头大结节处预留的金属孔环缝合固定。术后早期指导功能锻炼。术前、术后X片见图1。
A右肱骨近端骨巨细胞瘤术前X片;B 右肱骨近端骨巨细胞瘤术后X片;C 右肱骨近端软骨肉瘤术前X片;D 右肱骨近端软骨肉瘤术后X片
2 结果
手术时间90～160 min，平均120 min。出血量200～600 ml，平均350 ml。按国际保肢学会(ISOLS) 的评估标准评分[2],包括疼痛、术后功能整体评价、接受程度、手部位置、手的精细活动及上肢提物能力6项，结果优6例,良4例,可1例,差1 例,优良率为83.3 %,术后未出现感染、神经损伤及假体周围骨折、假体松动、脱位等并发症。差的一例为骨肉瘤患者,考虑是广泛切除部分肿瘤表面的肌肉及软组织,肩袖受到一定程度的损害，且与恶性肿瘤引起的疼痛使患者术后不敢活动及相应的功能锻炼有关。
3 讨论
肱骨近端骨肿瘤传统的治疗方法是肩关节离断，以致丧失上肢，不但给患者生活带来不便，对患者心理也造成极大的伤害。随着医学诊疗技术的发展，定制型假体加工技术的进步,患者生活质量要求的日益增高，保肢手术成了骨肿瘤的治疗趋势, 90%～95%的肢体肿瘤可进行保肢手术[3],85%～90%的恶性肿瘤患者可以进行保肢治疗[4]，肱骨近端肿瘤假体置换术后即刻远端稳定、不延迟术后放化疗的进行，能同时达到切除肿瘤、解除疼痛和保存肢体、重建功能的目的[5]。
术前除常规准备外,患者一般都行病灶处CT、ECT、MRI平扫加增强检查,尽可能了解肿瘤的范围、肩袖肌群受侵害的情况及程度等,为决定手术范围、术式及选择定制合适的人工肱骨头提供依据。术前活检提示为恶性骨肿瘤患者，术前术后按标准的新辅助化疗方案进行治疗。
局部复发是肩关节假体置换术后最严重的并发症，这要求在肿瘤瘤体切除时，必须保证一个安全的外科边界。术中外旋肱骨可以增加肩胛下肌离断处与腋神经之间的距离，有利于避免腋神经误伤，在肱骨柄假体植人时后倾角的掌握应准确,必要时应行术中透视。屈肘前臂贴胸位时插入，然后肱骨头再向内后旋转20°～25°，可以顺利与关节盂吻合。良好的假体设计、精细的肩袖组织修复以及合理的局部软组织平衡转移技术是减少肩关节肿瘤切除后远期不稳发生的重点。同时，一个设计完善、实施成功的术后康复计划是肩关节达到良好功能恢复的必备条件。增加肌力，增大关节活动度，降低术后并发症是肱骨头假体置换术后的最大理想和效果。
参 考 文 献
[1] Hsu RW， Sim FH， Chao EY. Reoperation results after segmental prosthetic replacement of bone and joint for limb salvage. J Arthroplasty，1999，14(5)：519-526.
[2] Enneking WF， Dunham W， Gebhardt MC ......
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