微创经皮肾镜取石术围手术期的护理
【摘要】目的对1037例上尿路患者做经皮肾镜取石术(PCNL)后密切观察及护理。方法对1037例患者行经皮肾镜取石术后进行密切观察及护理配合， 完善术前准备，给予心理护理，术后密切观察患者的生命体征，加强管道及并发症的护理，给予有效的出院指导。结果通过临床密切观查及护理，本例患者无死亡及感染等并发症。结论经皮肾镜取石术等微创泌尿外科技术在上尿路结石的治疗中占据了主导地位[1]。具有创伤小，痛苦少，出血少，恢复快，结石取净率高，住院时间短等优点，深受广大患者所接受。
【关键词】护理;经皮肾镜;上尿路结石
作者单位：463000驻马店市中心医院1资料与方法
11一般资料我院自2008年至2011年7月共收治1037例上尿路结石患者行经皮肾镜取石术。男625例，女412例，年龄15～78岁，平均495岁，其中输尿管上段结石232例，肾结石805例，左侧结石521例，右侧结石507例，双侧结石9例，肾脏有不同程度积水者826例，术前行KUB、IVU、彩超检查明确结石的部位、大小、肾脏积水的情况，术前常规中段尿培养和抗感染治疗。
, 百拇医药
12方法在硬膜外联合麻醉或全麻达成后，先取截石位，常规消毒铺巾，输尿管插管后改为俯卧位，在B超下行经皮肾穿刺，穿刺方向应尽量朝向肾盂，最好选择经肾脏背部的Brodel线无血管区穿刺进入后排肾盏最为安全[2]，穿刺成功后用德国Wolf Fr8/98超声弹道清石系统将其结石击碎并吸出，检查无残石后留置双丁管及肾造管，并妥善固定。国外研究表明：使用该设备治疗上尿路复杂性结石可明显缩短手术时间，提高单位时间内结石清除率，而且对不同成份的结石均有良好的粉碎作用，明显提高临床疗效[3]。
2术前护理
21心理护理由于患者对PCNL知识的不了解，常害怕手术会损伤正常的组织及治疗不彻底的顾虑，表现出对手术信心不足，术前用通俗易懂的语言讲解碎石原理及手术方式，及其他治疗措施，如：开放手术、其他碎石取石术进行比较。说明痛苦少、治愈率高、治疗彻底等优点。减轻对手术的恐惧心理，增加患者对手术的接受度，鼓励患者积极配合，使患者以良好的心态接受手术。
, 百拇医药
22术前准备完善检查，包括三大常规，出凝血时间、生化检查及尿培养，做静脉尿路造影、CT检查，了解患者心、肝、肺、肾功能，指导练习体位以耐受术中俯卧位，从俯卧30分开始训练逐渐延长到3 h。做好皮肤准备，遵医嘱行抗生素皮内试验，术前晚清洁灌肠，嘱患者术前禁食12 h，禁水6 h，高血压患者应将血压控制在正常范围内。
23控制及预防感染活动性尿路感染是经皮肾镜手术的禁忌，因此围手术期需要遵医嘱留取尿培养及药敏实验，并使用抗生素控制感染，术前常规静脉使用抗生素，可以降低术中、术后肾反流性感染，防止术后败血症的发生。
3术后护理
31一般护理密切观察患者病情及生命体征变化，术后测量BP、P、R、血氧饱和度1次/h，连续6 h后生命体征平稳者改2 h监测1次，连续2 h，术后去枕平卧6 h，禁食水，保持大便通畅，卧床休息1周后可酌情进行床旁活动，同时应注意观察各种引流管引流液的颜色、性质及量的变化。
, http://www.100md.com
32尿管护理妥善固定留置尿管，保持导尿管引流通畅，勿打折受压，指导患者翻身前先将导尿管留置一定的长度，然后再翻至对侧，下床活动时必须先将尿管固定好，防止牵拉脱出，记录24 h的出入量及各引流管引流液的量、颜色，每日更换引流袋，每日用碘伏擦洗消毒尿道口及尿管两次，本组无1例导尿管脱出。
33双J管护理经皮肾镜取石术后在患者的输尿管内放置双J管，起到支撑输尿管及内引流的作用，放置双J管以后要注意患者尿液颜色和量、腰腹部疼痛的情况。如患者突然出现肾区胀痛不适和鲜红色尿液应及时通知医生，检查双J管是否脱落或上下移动，或尿液中沉淀物、血块、黏液堵塞双J管。本组未发生双J管脱落病例，术后2 d如果患者血压平稳者可取斜坡卧位，始终保持膀胱低于肾盂水平，该卧位可减轻痛疼，利于引流，防止膀胱尿液反流，术后告知患者不要突然下蹲，猛烈弯腰动作或剧烈活动，以免双J移动和损伤尿管黏膜，指导患者避免引起腹压增加的任何因素，多吃素菜、水果，以保持大便通畅，预防咳嗽，术后4周复查腹部平片或B超，在膀胱镜下拨除导双J管后嘱多饮水、勿憋尿，定时排空膀胱，保证每日尿量在2000 ml以上，指导患者取主动排尿姿势，避免加压排尿。
, 百拇医药
34肾造瘘管护理术后常规留置肾造瘘管，妥善固定，防止脱落扭曲，保持引流通畅，引流袋位置不得高于床平面，活动时不得高于造瘘口平面，若平卧位时可在造瘘管两侧用棉垫垫高，避免造瘘管受压，指导患者翻身前先将各引流管，留出一定长度，然后再转向对侧。观察引流液的颜色、性质、量，并做记录。若患者术后肾造瘘管引流尿液清晰，则开放肾造瘘管充分引流；若肾造瘘管引流尿液颜色较红，考虑有活动性出血情况则术后肾造瘘管常规夹闭；若出现造瘘管引流不畅时，可在无菌操作下以适当压力(1～2 kpa)，生理盐水5～10 ml冲洗，不可用力过度，以免造成肾脏损伤，肾造瘘管一般留量5～10 d待尿液转清，体温正常后行KUB后如无较大结石残留后可加24～48 h，如无腹部胀痛、发热、漏尿等症状即可拨除肾造瘘管，拨管后造瘘口用凡士林纱布条填塞，若造瘘口渗液较多，嘱患者健侧卧位，通知医生及时更换敷料给予处理。
4出院指导
嘱患者多饮水，勤排尿，避免剧烈运动及体力运动，4～6周后复查泌尿彩超并拨除双J管，注重说明不按时拨管的后果和危害，指导患者学会观察自己尿液的性状，发现异常及不适即刻就诊，告知忌辛辣刺激性食物，禁烟酒，定期复查。
, 百拇医药
5小结
经皮肾镜取石术具有创伤小、安全、有效和恢复快的优势，在处理大的复杂性上尿路结石过程中，应用德国弹道超声波碎石清石系统，充分体现出其高效、安全的特点，是治疗上尿路结石的理想方法。护理措施除了做好术前准备以外，关键在于术后妥善固定好各种引流管，防止脱落，同时要密切观察各引流管通畅度、颜色及尿量的变化情况，若出现引流管不畅、颜色较红等情况，要及时通知医生协助处理。
参考文献
[1]顾正勤,齐隽,孙颖洁,等.经皮肾镜钬激光联合超声碎石取石治疗复杂性肾结石.中国激光医学杂志，2009,18(2)：101104.
[2]阎家俊,唐爱娟,等.微创经皮肾镜碎石术中肾盂压力变化与术后早期并发症发生率的关系.临床泌尿外科杂志,2008，23(11)：816818.
[3]DavidW Coldmana RenatoN Pedryoc Alex Kossettb, et al Maximizing stone Fragmentation Efficiency With Ultrasonic Probes: lmpact of Probe Pressure and Rotation J Urol,2009,181:14291433., http://www.100md.com(余菊叶 刘春艳 赵燕)
【关键词】护理;经皮肾镜;上尿路结石
作者单位：463000驻马店市中心医院1资料与方法
11一般资料我院自2008年至2011年7月共收治1037例上尿路结石患者行经皮肾镜取石术。男625例，女412例，年龄15～78岁，平均495岁，其中输尿管上段结石232例，肾结石805例，左侧结石521例，右侧结石507例，双侧结石9例，肾脏有不同程度积水者826例，术前行KUB、IVU、彩超检查明确结石的部位、大小、肾脏积水的情况，术前常规中段尿培养和抗感染治疗。
, 百拇医药
12方法在硬膜外联合麻醉或全麻达成后，先取截石位，常规消毒铺巾，输尿管插管后改为俯卧位，在B超下行经皮肾穿刺，穿刺方向应尽量朝向肾盂，最好选择经肾脏背部的Brodel线无血管区穿刺进入后排肾盏最为安全[2]，穿刺成功后用德国Wolf Fr8/98超声弹道清石系统将其结石击碎并吸出，检查无残石后留置双丁管及肾造管，并妥善固定。国外研究表明：使用该设备治疗上尿路复杂性结石可明显缩短手术时间，提高单位时间内结石清除率，而且对不同成份的结石均有良好的粉碎作用，明显提高临床疗效[3]。
2术前护理
21心理护理由于患者对PCNL知识的不了解，常害怕手术会损伤正常的组织及治疗不彻底的顾虑，表现出对手术信心不足，术前用通俗易懂的语言讲解碎石原理及手术方式，及其他治疗措施，如：开放手术、其他碎石取石术进行比较。说明痛苦少、治愈率高、治疗彻底等优点。减轻对手术的恐惧心理，增加患者对手术的接受度，鼓励患者积极配合，使患者以良好的心态接受手术。
, 百拇医药
22术前准备完善检查，包括三大常规，出凝血时间、生化检查及尿培养，做静脉尿路造影、CT检查，了解患者心、肝、肺、肾功能，指导练习体位以耐受术中俯卧位，从俯卧30分开始训练逐渐延长到3 h。做好皮肤准备，遵医嘱行抗生素皮内试验，术前晚清洁灌肠，嘱患者术前禁食12 h，禁水6 h，高血压患者应将血压控制在正常范围内。
23控制及预防感染活动性尿路感染是经皮肾镜手术的禁忌，因此围手术期需要遵医嘱留取尿培养及药敏实验，并使用抗生素控制感染，术前常规静脉使用抗生素，可以降低术中、术后肾反流性感染，防止术后败血症的发生。
3术后护理
31一般护理密切观察患者病情及生命体征变化，术后测量BP、P、R、血氧饱和度1次/h，连续6 h后生命体征平稳者改2 h监测1次，连续2 h，术后去枕平卧6 h，禁食水，保持大便通畅，卧床休息1周后可酌情进行床旁活动，同时应注意观察各种引流管引流液的颜色、性质及量的变化。
, http://www.100md.com
32尿管护理妥善固定留置尿管，保持导尿管引流通畅，勿打折受压，指导患者翻身前先将导尿管留置一定的长度，然后再翻至对侧，下床活动时必须先将尿管固定好，防止牵拉脱出，记录24 h的出入量及各引流管引流液的量、颜色，每日更换引流袋，每日用碘伏擦洗消毒尿道口及尿管两次，本组无1例导尿管脱出。
33双J管护理经皮肾镜取石术后在患者的输尿管内放置双J管，起到支撑输尿管及内引流的作用，放置双J管以后要注意患者尿液颜色和量、腰腹部疼痛的情况。如患者突然出现肾区胀痛不适和鲜红色尿液应及时通知医生，检查双J管是否脱落或上下移动，或尿液中沉淀物、血块、黏液堵塞双J管。本组未发生双J管脱落病例，术后2 d如果患者血压平稳者可取斜坡卧位，始终保持膀胱低于肾盂水平，该卧位可减轻痛疼，利于引流，防止膀胱尿液反流，术后告知患者不要突然下蹲，猛烈弯腰动作或剧烈活动，以免双J移动和损伤尿管黏膜，指导患者避免引起腹压增加的任何因素，多吃素菜、水果，以保持大便通畅，预防咳嗽，术后4周复查腹部平片或B超，在膀胱镜下拨除导双J管后嘱多饮水、勿憋尿，定时排空膀胱，保证每日尿量在2000 ml以上，指导患者取主动排尿姿势，避免加压排尿。
, 百拇医药
34肾造瘘管护理术后常规留置肾造瘘管，妥善固定，防止脱落扭曲，保持引流通畅，引流袋位置不得高于床平面，活动时不得高于造瘘口平面，若平卧位时可在造瘘管两侧用棉垫垫高，避免造瘘管受压，指导患者翻身前先将各引流管，留出一定长度，然后再转向对侧。观察引流液的颜色、性质、量，并做记录。若患者术后肾造瘘管引流尿液清晰，则开放肾造瘘管充分引流；若肾造瘘管引流尿液颜色较红，考虑有活动性出血情况则术后肾造瘘管常规夹闭；若出现造瘘管引流不畅时，可在无菌操作下以适当压力(1～2 kpa)，生理盐水5～10 ml冲洗，不可用力过度，以免造成肾脏损伤，肾造瘘管一般留量5～10 d待尿液转清，体温正常后行KUB后如无较大结石残留后可加24～48 h，如无腹部胀痛、发热、漏尿等症状即可拨除肾造瘘管，拨管后造瘘口用凡士林纱布条填塞，若造瘘口渗液较多，嘱患者健侧卧位，通知医生及时更换敷料给予处理。
4出院指导
嘱患者多饮水，勤排尿，避免剧烈运动及体力运动，4～6周后复查泌尿彩超并拨除双J管，注重说明不按时拨管的后果和危害，指导患者学会观察自己尿液的性状，发现异常及不适即刻就诊，告知忌辛辣刺激性食物，禁烟酒，定期复查。
, 百拇医药
5小结
经皮肾镜取石术具有创伤小、安全、有效和恢复快的优势，在处理大的复杂性上尿路结石过程中，应用德国弹道超声波碎石清石系统，充分体现出其高效、安全的特点，是治疗上尿路结石的理想方法。护理措施除了做好术前准备以外，关键在于术后妥善固定好各种引流管，防止脱落，同时要密切观察各引流管通畅度、颜色及尿量的变化情况，若出现引流管不畅、颜色较红等情况，要及时通知医生协助处理。
参考文献
[1]顾正勤,齐隽,孙颖洁,等.经皮肾镜钬激光联合超声碎石取石治疗复杂性肾结石.中国激光医学杂志，2009,18(2)：101104.
[2]阎家俊,唐爱娟,等.微创经皮肾镜碎石术中肾盂压力变化与术后早期并发症发生率的关系.临床泌尿外科杂志,2008，23(11)：816818.
[3]DavidW Coldmana RenatoN Pedryoc Alex Kossettb, et al Maximizing stone Fragmentation Efficiency With Ultrasonic Probes: lmpact of Probe Pressure and Rotation J Urol,2009,181:14291433., http://www.100md.com(余菊叶 刘春艳 赵燕)