社区随访管理对2型糖尿病患者血糖、糖化血红蛋白的影响
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参见附件。
2型糖尿病是一组以慢性血糖增高为特征的代谢疾病群,可引起心脑肾等多系统损害，是严重威胁人类健
康的世界性公共卫生问题[1]。近年来，随着社区卫生服务站纳入乡镇卫生院一体化管理，全面推进社
区公共卫生服务，对各类重点慢性病患者建立了健康档案，实行社区责任医师随访管理模式。我院下辖
17个社区卫生服务站，笔者利用本院各社区卫生服务站资源，对本镇200例2型糖尿病患者社区随访管理
前后血糖和糖化血红蛋白控制水平进行比较，报告如下。
1资料与方法
11一般资料选取2010年在我院健康管理中心确诊的2型糖尿病200例(诊断标准符合WHO1999糖尿病诊断
标准)，进行一年的社区随访管理和治疗，采取自身前后对照(200例均完成了一年的随访管理)。200例中
合并高血压106例，高血脂29例，冠心病40例，脑卒中30例。
12方法
121建立电子健康档案对200例2型糖尿病患者建立个人电子健康档案，内容包括患者个人的基本信息
、非药物和药物治疗情况及并发症等。
122开展各种健康教育健康教育是主要的基础治疗措施。定期下村进行糖尿病知识讲座(每月一次)，讲座内容包括什么是糖尿病、糖尿病的临床表现、诊断标准、各种急慢性并发症、糖尿病的治疗措施、控制目标、低血糖反应的表现和处理、便携式血糖计的使用方法及胰岛素的储存和注射技术等。成立糖
尿病患者俱乐部，通过俱乐部为患者之间及患者与社区医师之间搭建交流平台，使患者相互督促，改变
不良生活方式，提高自我管理的主动性。
123每月一次面对面上门随访，发放健康促进处方。随访内容包括及时发现并记录患者现有的不良饮
食习惯和生活方式，针对问题，制定个性化的饮食和运动处方，并督促其实施。指导患者进行两周一次
的空腹和三餐后2 h血糖监测，及时纠正错误的监测和治疗方法。健康促进处方包括个性化的饮食﹑运动
和药物治疗处方。其中饮食治疗是糖尿病治疗的基础，是糖尿病病程中任何阶段的预防和控制必不可少
的措施[2]。
13效果评价糖尿病社区随访管理前后，有社区责任医师采集糖尿病患者随访管理前后连续3 d的空腹血
糖和三餐后2 h血糖，取其平均值进行统计学分析，糖化血红蛋白管理前后各取一次。
14统计学处理将所有患者的数据存入数据库，采用SPSS 110版本处理有关数据，计数资料采用χ2检
验，血糖、糖化血红蛋白水平比较采用t检验。
2结果
21随访管理前后血糖和糖化血红蛋白水平 200例患者经过一年的随访管理，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白3项指标明显下降。随访前后3项指标差异有统计学意义，见表1。
22随访前后血糖和糖化血红蛋白控制率 根据2009年中国糖尿病防治指南中糖尿病控制目标，空腹血糖
≤70 mmol/L，餐后2 h血糖≤100 mmol/L， 糖化血红蛋白65～75%为一般。200例患者随访管
理后，3项指标均明显下降，随访管理前后3项指标差异有统计学意义，见表2。
表1200例糖尿病患者随访前后3项指标比较
时间空腹血糖(mmol/L)餐后2 h血糖(mmol/L)糖化血红蛋白(%)随访管理前880±1301125±1958
92±141随访管理后625±065805±125732±076t值92915321923P值<005<0
05<005表2200例糖尿病随访管理前后3项指标控制率
内容随访管理前随访管理后例数控制率(%)例数 控制率(%)χ2值P值空腹血糖控制6432013969556
26<001餐后2 h血糖控制582921537659052<001糖化血红蛋白控制30350125625 9506<0
013讨论
随着我国人口的老龄化，饮食的失调，不良生活方式的增多，糖尿病的发病率逐年上升。1980年我国糖
尿病患病率1%，最新统计，我国目前20岁以上成年人糖尿病患病率97%，总数约9240万人，其中
20～30%急症、高危糖尿病患者需要医院专科医生的规范治疗，70～80%的症状平稳的糖
作者单位：314205浙江省平湖市新仓医院
尿病患者，或者自我管理，或者在社区责任医师的帮助下得到合理的指导和治疗。由于我国农村居民文
化层次较低、健康意识薄弱、经济基础相对较差，出院后自我管理能力差，经常出现不规范或中断治疗
，导致糖尿病患者各种急慢性并发症发生率增多，生活质量下降，寿命缩短，病死率增高。据统计目前
我国糖尿病检出率和治疗率不足一半，控制率不足33%[3]。因此，探索一条行之有效，经济高效的糖
尿病管理模式，势在必行。本组研究选取的病例，由社区责任医师定期开展健康教育，定期上门随访，发放健康教育处方，及时调整治疗方案，使糖尿病患者对糖尿病及其并发症有了全面的认识，能积极主
动的配合治疗。对饮食的控制力和不良生活方式的自我管理能力明显提高，使患者通过1年的社区随访管
理后，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白水平及其控制率有了明显的改善，其差异均有统计学意义。糖尿病是终身疾病，需要长期综合治疗 ......
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