带线螺钉治疗肩锁关节脱位
【摘要】目的 探讨带线螺钉治疗肩锁关节脱位的疗效。方法 2009年7月至2011年7月，采用带线螺钉内固定治疗Rockwood Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型肩锁关节脱位18例。结果 18例患者均获随访，随访时间5个月至21个月，平均13个月，其中优15例，良3例，无1例差。结论 带线螺钉内固定治疗肩锁关节脱位疗效满意。
【关键词】肩锁关节;带线螺钉;脱位
肩锁关节脱位是常见的肩部损伤之一，以往应用克氏针张力带钢丝内固定，但往往存在内固定退钉、钉道感染、固定失效等。近些年采用锁骨钩钛合金板内固定，取得明显疗效[1]。但在临床工作中，我们遇到了部分术后肩部疼痛的病例，患者往往不满意。我院骨科从2009年7月至2011年7月，采用美国强生公司生产的带线螺钉内固治疗Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩锁关节脱位18例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 本组18例，Rockwood Ⅲ型11例，Ⅳ型1例，Ⅴ型6例。男16例，女2例，年龄25～59岁，平均40岁。其中左侧13例，右侧5例，均为闭合性损伤。新鲜脱位14例，有4例系锁骨钩钛合金板内固定术后肩部疼痛，影响肩关节处展上举功能者。新鲜脱位者，受伤距手术时间2～6d。本组患者均有明显外伤史，间接暴力10例，直接暴力8例，伤后患肩疼痛，伤肢功能受限，肩锁关节局部隆起、压痛，压之“琴键征”阳性。X线片见锁骨肩峰端明显高出肩峰，并占锁骨端厚度的2/3以上或完全脱位。
1.2 手术方法 采用全麻或颈丛阻滞麻醉，患者取仰卧位，患肩垫高20～30度，常规消毒铺巾，患肢亦消毒铺巾，并用无菌中单包裹，备术中复位肩锁关节时外展上举肩关节用。取肩峰内侧沿脱位肩锁关节至锁骨远端前内侧弧形切口，显露出脱位肩锁关节，将破损软骨盘切除，清理关节间隙内血凝块或纤维组织。将锁骨远端内侧三角肌附着处分离开，皮肤拉勾将切口向喙突方向牵拉，术者用手指尖触摸喙突，切开喙突骨膜，用骨膜剥离器推至锁骨正下方，将喙突基底部显露，并可探查到断裂的喙锁韧带。在喙突基底部上先钻孔，然后用螺钉自带取子将带线螺钉拧入，在距锁骨远端2cm处锁骨正上方间隔1.5cm分别垂直钻两个孔(备螺钉线从下向上穿出用)。在距锁骨远端1cm处锁骨侧方横向钻一个孔，在肩峰距肩锁关节1.5cm处，间隔1.5cm垂直方向钻两个平行孔，将多余螺钉线剪一段约30cm长，先穿过肩峰垂直方向两个孔，再交叉穿过锁骨远端侧方横孔，形成“8字”交叉，暂不打结。用7号线间断缝合断裂喙锁韧带，暂不打结。将螺钉线两个线尾分别从锁骨下方两个孔向上方穿出，此时，助手将患肢屈肘90°并外展上举肩关节，同时用宽型骨膜剥离器按压顶住锁骨肩峰端，使肩锁关节完全复位，收紧螺钉线并打结，将修补喙锁韧带7号丝线打结，然后将肩峰与锁骨外侧端“8字”交叉线收紧打结，使肩锁关节更加稳定。最后修补肩锁韧带及关节囊。对于锁骨钩钛合金板内固定失败者(反复出现肩痛，影响肩关节功能)，将板取下后，被动活动肩关节，如出现锁骨远端隆起、脱位，即采用上述方法固定，修复重建喙锁韧带及肩锁韧带。
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1.3 术后处理 术后使用抗生素静脉滴注2d，次日开始进行患肢握拳锻炼，患肢用宽阔三角巾悬吊2～3周，但术后2周开始逐渐进行肩关节功能锻炼，在3个月内患肢避免用力进行提拉动作。
2 结果
术后所有患者均获随访，随访时间5个月至21个月，平均13个月。Karlsson术后疗效评价标准[2]。优：肩部无疼痛，肩关节活动正常，上肢肌力正常，X线片示肩锁关节解剖复位，与健侧比较，间隙正常；良：肩部微痛，肩关节活动轻度限，上肢肌力尚正常，X线片示肩锁关节有半脱位，间隙增宽；差：肩部疼痛，肩关节活动受限，上肢肌力差，X线片示肩锁关节仍有脱位。本组18例，优15例，良3例，无1例差。
3 讨论
3.1 关于脱位的治疗问题，对于 Rockwood Ⅰ型和Ⅱ型脱位，主要采取保守治疗，常见的方法是局部冰敷、止痛、理疗，患肢用宽阔的胸颈吊带悬吊2～3周，减少上肢下垂而减轻症状，在伤后8～12周内应避免患肢对抗性的体育活动或负重。Ⅱ型脱位患者，往往有肩锁韧带和关节囊的破裂，如果损伤后3个月有持续的明显的肩部疼痛，影响肩关节的功能，可考虑手术治疗[3]。而Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型则主张积极手术治疗，减少肩关节周围软组织废用性病变，有利于肩关节功能的恢复，防止肩关节僵硬。
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3.2 对于严重的骨折脱位，比较一致的治疗观点是切开复位内固定[4]，以往应用克氏针张力带，钢丝、螺丝钉等固定治疗，但往往存在内固定不够充分、退钉、钉道感染等，而且需要接受长时间的肩关节制动，早期不能充分活动，尤其在年龄较大者易引起肩关节的僵硬，近年来，采用锁骨钩钢板(钛合金板)内固定，取得明显效果，但也有一部分患者术后常诉肩部疼痛，影响肩关节活动。本组就有4例，曾采用锁骨钩钛合金板内固定患者，术后一直诉肩部疼痛，尤其在肩关节外展活动时疼痛加重，摄X线片见肩锁关节复位很好，考虑可能是锁骨钩过长，对肩峰下造成的撞击，或术中钢板锁骨钩塑形不到位，造成肩峰下的钢板钩向上对肩峰的压力过大，压迫肩峰下骨膜或软组织等引起术后疼痛。即将内固定锁骨钩钢板取出，改为带线螺钉固定，修复重建喙锁韧带、肩锁韧带，术后疼痛消除，肩关节功能也逐渐恢复，经随访，患者觉得满意。
3.3 在手术方法上，最好选用熟悉有效的方法，无论哪种方法，应考虑以下几个原则：①尽量保护关节囊，清除关节内血凝块或纤维组织，切去损伤的关节软骨盘。②使肩锁关节充分复位，恢复锁骨外侧端关节表面的垂直与水平的稳定。③一定要修复喙锁韧带和肩锁韧带及关节囊。④固定要可靠有效，有利于损伤韧带的牢固愈合。
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3.4 采用带线螺钉内固定治疗肩锁关节脱位的主要优点是：①不需取出内固定。②固定可靠有效，而且保留了肩锁关节的微动功能。③固定于喙突基底部的带线螺钉，通过所带线，将锁骨外侧端垂直方向固定，防止外侧端向上移位，使喙锁韧带得到加强，有利于断裂的喙锁韧带愈合，而肩峰与锁骨肩峰端的“8字”固定，限制了锁骨外侧端水平方向的前后移位，使肩锁关节间隙更接近正常，使破裂的肩锁韧带和关节囊得到加强，有利于破裂的肩锁韧带和关节囊的修复，使复位的肩锁关节更加稳定。本组随访有3例良的患者，就是在手术时仅用带线螺钉将锁骨外侧端垂直方向固定，然后修复喙锁韧带、肩锁韧带和关节囊，而没有采用“8字”固定肩峰与锁骨肩峰端，限制锁骨外侧端的水平移位，术后摄X线片与健侧比较见肩锁关节间隙偏大，锁骨肩峰端有轻微突起。但与术前X线片比较，脱位明显改善。
3.5 应该指出的是，肩锁韧带是关节囊上的增厚部分，有时很难区分，特别是再次手术者关节囊都看不清，但应将肩锁关节周围的纤维组织缝合覆盖肩锁关节，使其形成瘢痕组织，增加肩锁关节的稳定性。由于本组病例少，随访时间短，远期疗效还有待于今后大量病例的观察随访。
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参考文献
[1]周祥生，何杰，张蕾.锁骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位疗效评价.生物骨科材料与临床研究，2011,8(3):51.
[2]Karlsson J, Amarsonh,SigurionssonK. Acromioclariculardislocation treated bycoraoacro-mial ligament transfer. Arch Orthop Trauma Surg, 1986,106(19):8-11.
[3]龚晓峰，江春岩，王满宜.肩锁关节的诊断与治疗，中华骨科杂志，2005,25(4):240-244.
[4]ParkhB, Yokota A,gillhS, et al.diagnostic accuracy ofclinical tests for thedifferentdegrees of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg, 2005,87(12):46-55., 百拇医药(江甫祥 朱茂贵)
【关键词】肩锁关节;带线螺钉;脱位
肩锁关节脱位是常见的肩部损伤之一，以往应用克氏针张力带钢丝内固定，但往往存在内固定退钉、钉道感染、固定失效等。近些年采用锁骨钩钛合金板内固定，取得明显疗效[1]。但在临床工作中，我们遇到了部分术后肩部疼痛的病例，患者往往不满意。我院骨科从2009年7月至2011年7月，采用美国强生公司生产的带线螺钉内固治疗Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩锁关节脱位18例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 本组18例，Rockwood Ⅲ型11例，Ⅳ型1例，Ⅴ型6例。男16例，女2例，年龄25～59岁，平均40岁。其中左侧13例，右侧5例，均为闭合性损伤。新鲜脱位14例，有4例系锁骨钩钛合金板内固定术后肩部疼痛，影响肩关节处展上举功能者。新鲜脱位者，受伤距手术时间2～6d。本组患者均有明显外伤史，间接暴力10例，直接暴力8例，伤后患肩疼痛，伤肢功能受限，肩锁关节局部隆起、压痛，压之“琴键征”阳性。X线片见锁骨肩峰端明显高出肩峰，并占锁骨端厚度的2/3以上或完全脱位。
1.2 手术方法 采用全麻或颈丛阻滞麻醉，患者取仰卧位，患肩垫高20～30度，常规消毒铺巾，患肢亦消毒铺巾，并用无菌中单包裹，备术中复位肩锁关节时外展上举肩关节用。取肩峰内侧沿脱位肩锁关节至锁骨远端前内侧弧形切口，显露出脱位肩锁关节，将破损软骨盘切除，清理关节间隙内血凝块或纤维组织。将锁骨远端内侧三角肌附着处分离开，皮肤拉勾将切口向喙突方向牵拉，术者用手指尖触摸喙突，切开喙突骨膜，用骨膜剥离器推至锁骨正下方，将喙突基底部显露，并可探查到断裂的喙锁韧带。在喙突基底部上先钻孔，然后用螺钉自带取子将带线螺钉拧入，在距锁骨远端2cm处锁骨正上方间隔1.5cm分别垂直钻两个孔(备螺钉线从下向上穿出用)。在距锁骨远端1cm处锁骨侧方横向钻一个孔，在肩峰距肩锁关节1.5cm处，间隔1.5cm垂直方向钻两个平行孔，将多余螺钉线剪一段约30cm长，先穿过肩峰垂直方向两个孔，再交叉穿过锁骨远端侧方横孔，形成“8字”交叉，暂不打结。用7号线间断缝合断裂喙锁韧带，暂不打结。将螺钉线两个线尾分别从锁骨下方两个孔向上方穿出，此时，助手将患肢屈肘90°并外展上举肩关节，同时用宽型骨膜剥离器按压顶住锁骨肩峰端，使肩锁关节完全复位，收紧螺钉线并打结，将修补喙锁韧带7号丝线打结，然后将肩峰与锁骨外侧端“8字”交叉线收紧打结，使肩锁关节更加稳定。最后修补肩锁韧带及关节囊。对于锁骨钩钛合金板内固定失败者(反复出现肩痛，影响肩关节功能)，将板取下后，被动活动肩关节，如出现锁骨远端隆起、脱位，即采用上述方法固定，修复重建喙锁韧带及肩锁韧带。
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1.3 术后处理 术后使用抗生素静脉滴注2d，次日开始进行患肢握拳锻炼，患肢用宽阔三角巾悬吊2～3周，但术后2周开始逐渐进行肩关节功能锻炼，在3个月内患肢避免用力进行提拉动作。
2 结果
术后所有患者均获随访，随访时间5个月至21个月，平均13个月。Karlsson术后疗效评价标准[2]。优：肩部无疼痛，肩关节活动正常，上肢肌力正常，X线片示肩锁关节解剖复位，与健侧比较，间隙正常；良：肩部微痛，肩关节活动轻度限，上肢肌力尚正常，X线片示肩锁关节有半脱位，间隙增宽；差：肩部疼痛，肩关节活动受限，上肢肌力差，X线片示肩锁关节仍有脱位。本组18例，优15例，良3例，无1例差。
3 讨论
3.1 关于脱位的治疗问题，对于 Rockwood Ⅰ型和Ⅱ型脱位，主要采取保守治疗，常见的方法是局部冰敷、止痛、理疗，患肢用宽阔的胸颈吊带悬吊2～3周，减少上肢下垂而减轻症状，在伤后8～12周内应避免患肢对抗性的体育活动或负重。Ⅱ型脱位患者，往往有肩锁韧带和关节囊的破裂，如果损伤后3个月有持续的明显的肩部疼痛，影响肩关节的功能，可考虑手术治疗[3]。而Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型则主张积极手术治疗，减少肩关节周围软组织废用性病变，有利于肩关节功能的恢复，防止肩关节僵硬。
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3.2 对于严重的骨折脱位，比较一致的治疗观点是切开复位内固定[4]，以往应用克氏针张力带，钢丝、螺丝钉等固定治疗，但往往存在内固定不够充分、退钉、钉道感染等，而且需要接受长时间的肩关节制动，早期不能充分活动，尤其在年龄较大者易引起肩关节的僵硬，近年来，采用锁骨钩钢板(钛合金板)内固定，取得明显效果，但也有一部分患者术后常诉肩部疼痛，影响肩关节活动。本组就有4例，曾采用锁骨钩钛合金板内固定患者，术后一直诉肩部疼痛，尤其在肩关节外展活动时疼痛加重，摄X线片见肩锁关节复位很好，考虑可能是锁骨钩过长，对肩峰下造成的撞击，或术中钢板锁骨钩塑形不到位，造成肩峰下的钢板钩向上对肩峰的压力过大，压迫肩峰下骨膜或软组织等引起术后疼痛。即将内固定锁骨钩钢板取出，改为带线螺钉固定，修复重建喙锁韧带、肩锁韧带，术后疼痛消除，肩关节功能也逐渐恢复，经随访，患者觉得满意。
3.3 在手术方法上，最好选用熟悉有效的方法，无论哪种方法，应考虑以下几个原则：①尽量保护关节囊，清除关节内血凝块或纤维组织，切去损伤的关节软骨盘。②使肩锁关节充分复位，恢复锁骨外侧端关节表面的垂直与水平的稳定。③一定要修复喙锁韧带和肩锁韧带及关节囊。④固定要可靠有效，有利于损伤韧带的牢固愈合。
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3.4 采用带线螺钉内固定治疗肩锁关节脱位的主要优点是：①不需取出内固定。②固定可靠有效，而且保留了肩锁关节的微动功能。③固定于喙突基底部的带线螺钉，通过所带线，将锁骨外侧端垂直方向固定，防止外侧端向上移位，使喙锁韧带得到加强，有利于断裂的喙锁韧带愈合，而肩峰与锁骨肩峰端的“8字”固定，限制了锁骨外侧端水平方向的前后移位，使肩锁关节间隙更接近正常，使破裂的肩锁韧带和关节囊得到加强，有利于破裂的肩锁韧带和关节囊的修复，使复位的肩锁关节更加稳定。本组随访有3例良的患者，就是在手术时仅用带线螺钉将锁骨外侧端垂直方向固定，然后修复喙锁韧带、肩锁韧带和关节囊，而没有采用“8字”固定肩峰与锁骨肩峰端，限制锁骨外侧端的水平移位，术后摄X线片与健侧比较见肩锁关节间隙偏大，锁骨肩峰端有轻微突起。但与术前X线片比较，脱位明显改善。
3.5 应该指出的是，肩锁韧带是关节囊上的增厚部分，有时很难区分，特别是再次手术者关节囊都看不清，但应将肩锁关节周围的纤维组织缝合覆盖肩锁关节，使其形成瘢痕组织，增加肩锁关节的稳定性。由于本组病例少，随访时间短，远期疗效还有待于今后大量病例的观察随访。
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参考文献
[1]周祥生，何杰，张蕾.锁骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位疗效评价.生物骨科材料与临床研究，2011,8(3):51.
[2]Karlsson J, Amarsonh,SigurionssonK. Acromioclariculardislocation treated bycoraoacro-mial ligament transfer. Arch Orthop Trauma Surg, 1986,106(19):8-11.
[3]龚晓峰，江春岩，王满宜.肩锁关节的诊断与治疗，中华骨科杂志，2005,25(4):240-244.
[4]ParkhB, Yokota A,gillhS, et al.diagnostic accuracy ofclinical tests for thedifferentdegrees of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg, 2005,87(12):46-55., 百拇医药(江甫祥 朱茂贵)