吻合器痔上黏膜环切术治疗中直肠前突合并混合痔87例
【摘要】目的 探讨吻合器痔上黏膜环切术治疗直肠前突合并混合痔的疗效。方法 87例中直肠前突症合并混合痔患者均采用痔上黏膜环切术,进行临床观察1～2年。结果 本组87例患者中75例患者2周后排便基本正常，便血消失，6例患者于术后2个月症状完全消失，复查排粪造影示直肠前突消失或明显减轻；6例患者便血消失，仍有排便不尽感及排便刺激症状。
【关键词】吻合器痔上黏膜环切术；直肠前突；混合痔
直肠前突是出口处梗阻型便秘的常见原因之一[1]。多因产伤、会阴软组织松弛而使盆底直肠阴道膈薄弱,排便时直肠向阴道侧膨出引起直肠下段生理弧度的改变,造成排便障碍。主要症状为便秘、排便因难、便后有残便感,结合肛指检查及排粪造影检查即可诊断。国内对本病主要采用外科手术治疗手术指征是:①有典型的临床表现。②排粪造影有典型的X线表现。③长期保守治疗无效,直肠前突15～20mm。④结肠运输试验功能正常或轻度延长。⑤耻骨直肠肌的肌电图检查正常。痔是直肠下段黏膜、肛管皮肤下痔静脉丛曲张而形成的柔软静脉团块，肛垫下移学说得到越来越多学者的认可，直肠前突等原因常导致痔病加重。其临床可表现为便血、肛门肿物脱出、肛门部潮湿瘙痒、疼痛，也可表现为肛门异物感、排便不净感、排便费力等。直肠前突手术主要分为经直肠、经会阴、经阴道修补手术。因直肠前突常合并痔存在，多因便血及排便困难等就诊，修补手术效果多不佳，其术后仍可存在肛门坠胀感、便血等表现。因此吻合器痔上黏膜环切术越来越多的得到了应用。我院2010年7月至2011年7月我院治疗87例直肠前突合并混合痔病例，效果理想，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2011年7月至2011年7月87例中重度直肠前突症合并混合痔患者，均为女性，经产，年龄36～71 岁，平均46岁，均采用痔上黏膜环切术，17例加行局部药物注射促黏膜硬化。所有患者经排粪造影检查提示直肠前突中重度患者，同时合并有Ⅲ度以上混合痔。症状以排便困难、便血为主。
1.2 方法 术晨禁食水，术前行开塞露3支塞肛肠道准备。手术麻醉取联合阻滞(腰麻)，取截石位，选用国产吻合器。常规消毒铺巾，扩肛至四指并持续30 s以上，置入扩肛器，固定于肛缘，将肛镜缝扎器置入，借助肛镜缝扎器先在直肠前突囊袋上缘，距齿线约3cm处3点处进针， 做一完整荷包缝合;然后在距齿线6cm处9点处进针，根据前突程度不同使荷包线逐渐呈弧形向下偏移约1cm做一完整荷包缝合，将吻合器张开，将其头端伸入到环形荷包上端，收紧3点及9点位缝线结扎，用带线器将缝线从两侧孔中拉出，适当牵引荷包线，使直肠黏膜进入吻合器套管内，收紧吻合器，做阴道指诊，确认阴道壁无夹带受累后击发，完成直肠下端黏膜的切除和吻合，保持其在关闭状态约2min 以利于止血。张开吻合器后取出吻合器，检查吻合口是否有搏动性出血，必要时局部用丝线缝合止血，黏膜脱垂严重者可加行葡萄糖酸钙或消痔灵注射液局部注射促进黏膜硬化，痔核已形成血栓者予以剥除后逢扎痔核根部，术毕肛门填塞纱布止血，置肛管1枚排气。术后给予常规抗感染治疗3-7d，术后6h麻醉恢复后可进半流食。每日行肛内消毒及痔疮栓纳肛。
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2 结果
手术均一次成功，定期随访1～ 2年，75例患者2周后排便基本正常，便血消失，6例患者于术后2 个月症状完全消失，复查排粪造影示直肠前突消失或明显减轻；6例患者便血消失，仍有排便不尽感及排便刺激症状。手术结束即可在扩肛器下见冗长直肠黏膜变平坦，肛门指诊原前突处空虚感消失，术后5～ 14d 出院。
3 讨论
直肠前突根据排粪造影检查可分为三度：6～15mm为轻度，16～30mm为中度，> 30mm为重度。但我们在临床并不常遇见单纯直肠前突，原因在于患者不重视，认为便秘不是病，不需要治疗或自行用开塞露、缓泻剂等药物治疗。同时部分医师也未予重视，以习惯性便秘处理，不认真肛门指诊或行排粪造影检查，所以临床上发现直肠前突多程度较重且并发混合痔等其他肛肠疾病。本文选用病例均为女性，经产，伴有混合痔，均以便血、排便困难、排便不净感就诊，肛门指诊和排粪造影检查提示中重度直肠前突予以入院手术治疗。传统的直肠前突症手术治疗方法有：①经阴道修补术，该手术方法不能切除直肠多余黏膜，不能治疗肛管、直肠病变，可能发生阴道狭窄、性交痛等不良后果，手术创伤大，术中出血多，术后感染率高。类似修补还有经肛门、会阴修补术。②直肠黏膜侧切术或胶圈套扎术，手术野小，操作难度大。③硬化剂注射术，术后多感肛门坠胀不适感，且疗效不肯定，易复发。现吻合器痔上黏膜环切术方法治疗直肠前突合并混合痔患者得到越来越多的应用及认可，其优势是创伤小，主要症状缓解率高，住院时间短，术后疼痛轻[2-3]。手术关键在于荷包设计，我院多采用双荷包增加切除的宽度，也有部分行单荷包城墙式及单荷包加前侧半荷包加强前壁切除及STARR术。我院在临床应用中发现双荷包切除需要较熟练的技术，要熟练掌握吻合器切除深度和宽度，因为中重度直肠前突症合并混合痔患者直肠黏膜多冗长皱叠，痔核充血明显，在直肠扩张器狭小的空间做一层以上的均匀荷包有一定的难度，易造成切割缝合过浅或过深。故混合痔痔核较大时，可先行痔核剥除，以利于黏膜均匀缝合。有时想切除较宽黏膜容易造成其范围内直肠黏膜无法被吻合器收于环刀凹槽内，吻合器头和吻合器主体针槽也无法紧密对合而导致吻合失败，即使当时勉强吻合，术后钛钉也容易脱落。同时也不易把握深度而将阴道壁损伤，术后多出现出血、吻合口裂开等并发症。吻合激发力量及吻合后压迫时间也是手术成功及减少手术并发症关键。混合痔痔核较大时，可先行痔核剥除，以利于黏膜均匀缝合。此术式在我院开展时间虽短，但已有一定数量病例的累积，取得了较满意的疗效，但仍需进一步的长期随访及临床观察研究。
, 百拇医药
参考文献
[1]郑新,郑志杰,周本世,等.PPH治疗直肠黏膜脱垂及直肠前突所致出口梗阻型便秘.腹部外科,2004,(5):302-304.
[2]moncardinim， Pappalaprdog. The use of floseal in the prevention and treatment of intra-and post-operativehernorrhage in the surgical treatment ofhemorrhoids andcoloprectocele. Preliminary results.gchir，2003，24(10):377-381.
[3]傅传刚,张卫,王汉涛,等.吻合器环形痔切除术.中国实用外科杂志,2011,21(11):653-655., 百拇医药(赵德余 郭旭 徐孟 王剑峰 孙旭 闫序波)
【关键词】吻合器痔上黏膜环切术；直肠前突；混合痔
直肠前突是出口处梗阻型便秘的常见原因之一[1]。多因产伤、会阴软组织松弛而使盆底直肠阴道膈薄弱,排便时直肠向阴道侧膨出引起直肠下段生理弧度的改变,造成排便障碍。主要症状为便秘、排便因难、便后有残便感,结合肛指检查及排粪造影检查即可诊断。国内对本病主要采用外科手术治疗手术指征是:①有典型的临床表现。②排粪造影有典型的X线表现。③长期保守治疗无效,直肠前突15～20mm。④结肠运输试验功能正常或轻度延长。⑤耻骨直肠肌的肌电图检查正常。痔是直肠下段黏膜、肛管皮肤下痔静脉丛曲张而形成的柔软静脉团块，肛垫下移学说得到越来越多学者的认可，直肠前突等原因常导致痔病加重。其临床可表现为便血、肛门肿物脱出、肛门部潮湿瘙痒、疼痛，也可表现为肛门异物感、排便不净感、排便费力等。直肠前突手术主要分为经直肠、经会阴、经阴道修补手术。因直肠前突常合并痔存在，多因便血及排便困难等就诊，修补手术效果多不佳，其术后仍可存在肛门坠胀感、便血等表现。因此吻合器痔上黏膜环切术越来越多的得到了应用。我院2010年7月至2011年7月我院治疗87例直肠前突合并混合痔病例，效果理想，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2011年7月至2011年7月87例中重度直肠前突症合并混合痔患者，均为女性，经产，年龄36～71 岁，平均46岁，均采用痔上黏膜环切术，17例加行局部药物注射促黏膜硬化。所有患者经排粪造影检查提示直肠前突中重度患者，同时合并有Ⅲ度以上混合痔。症状以排便困难、便血为主。
1.2 方法 术晨禁食水，术前行开塞露3支塞肛肠道准备。手术麻醉取联合阻滞(腰麻)，取截石位，选用国产吻合器。常规消毒铺巾，扩肛至四指并持续30 s以上，置入扩肛器，固定于肛缘，将肛镜缝扎器置入，借助肛镜缝扎器先在直肠前突囊袋上缘，距齿线约3cm处3点处进针， 做一完整荷包缝合;然后在距齿线6cm处9点处进针，根据前突程度不同使荷包线逐渐呈弧形向下偏移约1cm做一完整荷包缝合，将吻合器张开，将其头端伸入到环形荷包上端，收紧3点及9点位缝线结扎，用带线器将缝线从两侧孔中拉出，适当牵引荷包线，使直肠黏膜进入吻合器套管内，收紧吻合器，做阴道指诊，确认阴道壁无夹带受累后击发，完成直肠下端黏膜的切除和吻合，保持其在关闭状态约2min 以利于止血。张开吻合器后取出吻合器，检查吻合口是否有搏动性出血，必要时局部用丝线缝合止血，黏膜脱垂严重者可加行葡萄糖酸钙或消痔灵注射液局部注射促进黏膜硬化，痔核已形成血栓者予以剥除后逢扎痔核根部，术毕肛门填塞纱布止血，置肛管1枚排气。术后给予常规抗感染治疗3-7d，术后6h麻醉恢复后可进半流食。每日行肛内消毒及痔疮栓纳肛。
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2 结果
手术均一次成功，定期随访1～ 2年，75例患者2周后排便基本正常，便血消失，6例患者于术后2 个月症状完全消失，复查排粪造影示直肠前突消失或明显减轻；6例患者便血消失，仍有排便不尽感及排便刺激症状。手术结束即可在扩肛器下见冗长直肠黏膜变平坦，肛门指诊原前突处空虚感消失，术后5～ 14d 出院。
3 讨论
直肠前突根据排粪造影检查可分为三度：6～15mm为轻度，16～30mm为中度，> 30mm为重度。但我们在临床并不常遇见单纯直肠前突，原因在于患者不重视，认为便秘不是病，不需要治疗或自行用开塞露、缓泻剂等药物治疗。同时部分医师也未予重视，以习惯性便秘处理，不认真肛门指诊或行排粪造影检查，所以临床上发现直肠前突多程度较重且并发混合痔等其他肛肠疾病。本文选用病例均为女性，经产，伴有混合痔，均以便血、排便困难、排便不净感就诊，肛门指诊和排粪造影检查提示中重度直肠前突予以入院手术治疗。传统的直肠前突症手术治疗方法有：①经阴道修补术，该手术方法不能切除直肠多余黏膜，不能治疗肛管、直肠病变，可能发生阴道狭窄、性交痛等不良后果，手术创伤大，术中出血多，术后感染率高。类似修补还有经肛门、会阴修补术。②直肠黏膜侧切术或胶圈套扎术，手术野小，操作难度大。③硬化剂注射术，术后多感肛门坠胀不适感，且疗效不肯定，易复发。现吻合器痔上黏膜环切术方法治疗直肠前突合并混合痔患者得到越来越多的应用及认可，其优势是创伤小，主要症状缓解率高，住院时间短，术后疼痛轻[2-3]。手术关键在于荷包设计，我院多采用双荷包增加切除的宽度，也有部分行单荷包城墙式及单荷包加前侧半荷包加强前壁切除及STARR术。我院在临床应用中发现双荷包切除需要较熟练的技术，要熟练掌握吻合器切除深度和宽度，因为中重度直肠前突症合并混合痔患者直肠黏膜多冗长皱叠，痔核充血明显，在直肠扩张器狭小的空间做一层以上的均匀荷包有一定的难度，易造成切割缝合过浅或过深。故混合痔痔核较大时，可先行痔核剥除，以利于黏膜均匀缝合。有时想切除较宽黏膜容易造成其范围内直肠黏膜无法被吻合器收于环刀凹槽内，吻合器头和吻合器主体针槽也无法紧密对合而导致吻合失败，即使当时勉强吻合，术后钛钉也容易脱落。同时也不易把握深度而将阴道壁损伤，术后多出现出血、吻合口裂开等并发症。吻合激发力量及吻合后压迫时间也是手术成功及减少手术并发症关键。混合痔痔核较大时，可先行痔核剥除，以利于黏膜均匀缝合。此术式在我院开展时间虽短，但已有一定数量病例的累积，取得了较满意的疗效，但仍需进一步的长期随访及临床观察研究。
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参考文献
[1]郑新,郑志杰,周本世,等.PPH治疗直肠黏膜脱垂及直肠前突所致出口梗阻型便秘.腹部外科,2004,(5):302-304.
[2]moncardinim， Pappalaprdog. The use of floseal in the prevention and treatment of intra-and post-operativehernorrhage in the surgical treatment ofhemorrhoids andcoloprectocele. Preliminary results.gchir，2003，24(10):377-381.
[3]傅传刚,张卫,王汉涛,等.吻合器环形痔切除术.中国实用外科杂志,2011,21(11):653-655., 百拇医药(赵德余 郭旭 徐孟 王剑峰 孙旭 闫序波)