老年重症支气管哮喘临床治疗分析
【摘要】目的 总结老年重症支气管哮喘的诊治经验，提高临床治疗水平。方法 通过对2008年12月至2011年12月收治的47例老年重症支气管哮喘的住院资料作回顾性分析总结。结果 经抗感染，激素，β2受体激动剂，茶碱类以及机械通气等治疗措施，45例治愈，治愈率95.74%(45/47)，2例死亡，死亡率6.26%(2/47)；其中13例行无创正压面罩机械通气治疗，4例气管插管机械通气治疗，该17例患者中，15例经治疗后病情缓解，2例因多器官功能衰竭抢救无效死亡。结论 对老年重症支气管哮喘及时准确评估病情，合理用药及机械通气等综合治疗措施是提高抢救成功率，促进康复的关键。
【关键词】老年重症支气管哮喘；糖皮质激素；机械通气
近年来老年性支气管哮喘的患病率及死亡率有逐年上升的趋势，老年人的健康受到严重威胁。本病发作时，常常病情较严重，若无积极有效的治疗措施，往往影响患者的预后，甚至导致死亡。现将我院2008年12月至2011年12月收治的老年重症支气管哮喘临床救治情况分析总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 老年重症支气管哮喘47例，男30例(63.8%)，女17例(36.2%)，年龄60～85(平均71±5.5)岁，所有患者均符合中华医学会呼吸病学会哮喘学组1997年诊断标准[1]。47例中合并有肺气肿26例，高血压及/或心脏病40例，糖尿病8例，其他疾病5例。
1.2 发病诱因 感冒及气候变化25例，接触过敏原6例，精神刺激或过度疲劳8例，无明显诱因8例。
1.3 临床表现 47例患者中均有呼气性呼吸困难，喘息，胸闷，伴有咳嗽，咯白色粘液痰或黄色脓痰。体检双肺布满哮鸣音，其中8例肺部哮鸣音较弱，2例肺部无哮鸣音。呼吸频率30～40次/min，心率120～150次/min，血气分析PH7.15-7.30，血氧饱和度60%～80%，PaO245～70mmhg，PaCO245～60mmhg，低钾、低钠及CO2-CP下降者30例，血糖增高者8例，心电图发生改变者18例，肺部X线胸片：肺部斑片状阴影25例，肺气肿26例，肺心病10例。
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1.4 治疗方法
1.4.1 24h心电、呼吸、血压、指端血氧饱和度监护，动态检测动脉血气分析。及时观察是否存在并发症，如气胸，纵膈气肿，肺不张等。
1.4.2 吸氧。鼻导管或面罩吸氧，氧浓度25%～50%，氧流量3～5 l/min。
1.4.3 支气管舒张剂。β2受体激动剂如沙丁胺醇等吸入。氨茶碱静脉滴注或推注，首次剂量0.25g(4～6mg/kg)加生理盐水40ml缓慢静脉推注，时间不少于20min，维持剂量为0.5～0.7mg/(kg?h)静脉滴注，持续2～3d左右。
1.4.4 糖皮质激素。甲基强的松龙80～160mg/d分二次静脉推注，一般不超过160～320mg/d，3d后开始减量，症状缓解后改为强的松30～40mg/d口服，以后逐渐减量直至停药。
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1.4.5 合并细菌感染时应用有效抗生素，祛痰药治疗，并注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，积极治疗并发症及合并症。
1.4.6 机械通气治疗。17例经上述治疗后，仍有呼吸困难或神志不清，肺部体征无明显改善，PaCO2进行性升高伴酸中毒者，应用机械通气治疗。其中13例采用了无创正压面罩机械通气治疗，4例采用经口气管插管机械通气治疗。当患者神志清醒，呼吸困难消失，自主呼吸少于20次/min，生命体征平稳，PaO2>60mmhg，PaCO2<50mmhg，血氧饱和度>90%时，则尽早撤机。
2 结果
47例病例中有30例经吸氧，支气管舒张剂，糖皮质激素及抗感染等治疗，病情缓解，经观察无反复后出院。17例经机械通气治疗者，其中13例行无创正压面罩机械通气治疗，3d左右脱机，全部治愈；4例经口气管插管机械通气治疗中的2例治愈，2例因年龄偏大(1例83岁，1例85岁)，合并症多，最终以多器官功能衰竭抢救无效死亡。治愈率95.74%(45/47)，死亡率4.26%(2/47)。
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3 讨论
支气管哮喘是一种由嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞等多种细胞和细胞成分之间的复杂相互作用引起的支气管慢性炎症[2]，是一种严重危害人类健康的疾病。尤其是老年重症支气管哮喘，症状严重，死亡率高[3]，预后差，应引起足够重视。通过我院对2008年12月至2011年12月住院的47例患者的治疗情况，我们认为，老年重症支气管哮喘的治疗，应该注重以下几个方面的问题。
3.1 对病情及时做出准确的评估与判断。老年哮喘患者，常有多年反复发作史(本组47例患者，病史均在10年以上)，加之年龄偏大，气管和支气管黏膜上皮退行性改变，纤毛运动减弱，肺弹性回缩力降低，有效气体交换面积减少，肺活量降低，功能残气量增加，导致肺功能降低。另外，老年患者又常常合并有其他疾病，如糖尿病，高血压病，肺气肿，肺心病等，这些因素都会影响治疗效果。因此，一旦哮喘得到确诊，要对患者的病情做出全面的评估与分析，准确判断肺功能现状及机体对药物的反应情况，治疗中可能遇到的问题等，为制定治疗措施提供可靠的依据。
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3.2 采取多种药物综合治疗措施。在治疗上除了必要的吸氧，抗感染，纠正酸中毒等措施外，对缓解平滑肌痉挛、制止哮喘方面，需糖皮质激素，β2受体激动剂，氨茶碱三药联合应用，是哮喘综合治疗的根本。糖皮质激素具有较强的抗炎、抗毒、抗免疫作用，且能增加支气管平滑肌细胞对β2受体激动剂的敏感性。该类药物中，以甲基强的松龙为首选，其抗炎作用强，半衰期适中，与受体的亲和力高，对重症哮喘有肯定的疗效。β2受体激动剂采取吸入或静脉注射给药，吸入给药发挥作用快，副作用小，为常用之方法。氨茶碱虽然副作用较多，代谢存在的个体差异较大，治疗量范围较窄，但与上述二药合用时，可使二者的作用加强。我们按照上述用药方法，均未出现严重副作用。
3.3 尽早建立机械通气治疗，是抢救老年重症哮喘的重要手段。机械通气可以改善呼吸肌疲劳，降低呼吸功和氧耗，能迅速提高血氧饱和度和PaO2，降低PaCO2，改善呼吸困难症状。建立机械通气的时机，根据我们临床观察认为：凡是经吸氧，抗感染，药物综合治疗等措施后，仍有呼吸困难或神志不清，PaCO2进行性升高，伴酸中毒等征象者，既可进行机械通气治疗。以无创正压面罩机械通气治疗为主，可以减少肺部的损伤，但对于气道分泌物明显增多且有排痰障碍，严重二氧化碳潴留，自主呼吸及循环不稳的患者应采取气管插管机械通气治疗。经气管插管机械通气治疗者，需要选择合适的拔管时机，尽量减少并发症的发生。
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3.4 缓解期联合疫苗接种，减少复发。预防老年支气管哮喘的复发，也是摆在临床医学工作者面前的一个重要课题。根据我们的临床工作经验，老年性支气管哮喘在缓解期给予流行性感冒病毒裂解疫苗和23价肺炎球菌多糖疫苗联合接种，可以有效缓解急性发作，延长发作间距，减少入院次数，缩短住院时间[4]。
总之，对于老年重症支气管哮喘患者，给予吸氧，抗感染，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱以及糖皮质激素，β2受体激动剂，氨茶碱等常规治疗的同时加用机械通气治疗，疗效肯定，安全方便，值得临床推广使用。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗、疗效判断标准及教育管理方案).中华结核和呼吸杂志，1997,20(4)：216-267.
[2]Lazarus SC. Inlammation, inflammatongmediators, andmediator antagonlsts in asthma. Jchin Pharmacol,1998，38(7):577.
[3]崔德建. 重症支气管哮喘发作的机械通气治疗. 中华结核和呼吸杂志，1994,17(6)：544.
[4]韩性运，韩丽丽. 联合疫苗接种对慢性阻塞性肺病患者防治的追踪观察. 中国实用医药，2011,6(5)：159-160., 百拇医药(韩丽丽 韩性运)
【关键词】老年重症支气管哮喘；糖皮质激素；机械通气
近年来老年性支气管哮喘的患病率及死亡率有逐年上升的趋势，老年人的健康受到严重威胁。本病发作时，常常病情较严重，若无积极有效的治疗措施，往往影响患者的预后，甚至导致死亡。现将我院2008年12月至2011年12月收治的老年重症支气管哮喘临床救治情况分析总结如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 老年重症支气管哮喘47例，男30例(63.8%)，女17例(36.2%)，年龄60～85(平均71±5.5)岁，所有患者均符合中华医学会呼吸病学会哮喘学组1997年诊断标准[1]。47例中合并有肺气肿26例，高血压及/或心脏病40例，糖尿病8例，其他疾病5例。
1.2 发病诱因 感冒及气候变化25例，接触过敏原6例，精神刺激或过度疲劳8例，无明显诱因8例。
1.3 临床表现 47例患者中均有呼气性呼吸困难，喘息，胸闷，伴有咳嗽，咯白色粘液痰或黄色脓痰。体检双肺布满哮鸣音，其中8例肺部哮鸣音较弱，2例肺部无哮鸣音。呼吸频率30～40次/min，心率120～150次/min，血气分析PH7.15-7.30，血氧饱和度60%～80%，PaO245～70mmhg，PaCO245～60mmhg，低钾、低钠及CO2-CP下降者30例，血糖增高者8例，心电图发生改变者18例，肺部X线胸片：肺部斑片状阴影25例，肺气肿26例，肺心病10例。
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1.4 治疗方法
1.4.1 24h心电、呼吸、血压、指端血氧饱和度监护，动态检测动脉血气分析。及时观察是否存在并发症，如气胸，纵膈气肿，肺不张等。
1.4.2 吸氧。鼻导管或面罩吸氧，氧浓度25%～50%，氧流量3～5 l/min。
1.4.3 支气管舒张剂。β2受体激动剂如沙丁胺醇等吸入。氨茶碱静脉滴注或推注，首次剂量0.25g(4～6mg/kg)加生理盐水40ml缓慢静脉推注，时间不少于20min，维持剂量为0.5～0.7mg/(kg?h)静脉滴注，持续2～3d左右。
1.4.4 糖皮质激素。甲基强的松龙80～160mg/d分二次静脉推注，一般不超过160～320mg/d，3d后开始减量，症状缓解后改为强的松30～40mg/d口服，以后逐渐减量直至停药。
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1.4.5 合并细菌感染时应用有效抗生素，祛痰药治疗，并注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，积极治疗并发症及合并症。
1.4.6 机械通气治疗。17例经上述治疗后，仍有呼吸困难或神志不清，肺部体征无明显改善，PaCO2进行性升高伴酸中毒者，应用机械通气治疗。其中13例采用了无创正压面罩机械通气治疗，4例采用经口气管插管机械通气治疗。当患者神志清醒，呼吸困难消失，自主呼吸少于20次/min，生命体征平稳，PaO2>60mmhg，PaCO2<50mmhg，血氧饱和度>90%时，则尽早撤机。
2 结果
47例病例中有30例经吸氧，支气管舒张剂，糖皮质激素及抗感染等治疗，病情缓解，经观察无反复后出院。17例经机械通气治疗者，其中13例行无创正压面罩机械通气治疗，3d左右脱机，全部治愈；4例经口气管插管机械通气治疗中的2例治愈，2例因年龄偏大(1例83岁，1例85岁)，合并症多，最终以多器官功能衰竭抢救无效死亡。治愈率95.74%(45/47)，死亡率4.26%(2/47)。
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3 讨论
支气管哮喘是一种由嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞等多种细胞和细胞成分之间的复杂相互作用引起的支气管慢性炎症[2]，是一种严重危害人类健康的疾病。尤其是老年重症支气管哮喘，症状严重，死亡率高[3]，预后差，应引起足够重视。通过我院对2008年12月至2011年12月住院的47例患者的治疗情况，我们认为，老年重症支气管哮喘的治疗，应该注重以下几个方面的问题。
3.1 对病情及时做出准确的评估与判断。老年哮喘患者，常有多年反复发作史(本组47例患者，病史均在10年以上)，加之年龄偏大，气管和支气管黏膜上皮退行性改变，纤毛运动减弱，肺弹性回缩力降低，有效气体交换面积减少，肺活量降低，功能残气量增加，导致肺功能降低。另外，老年患者又常常合并有其他疾病，如糖尿病，高血压病，肺气肿，肺心病等，这些因素都会影响治疗效果。因此，一旦哮喘得到确诊，要对患者的病情做出全面的评估与分析，准确判断肺功能现状及机体对药物的反应情况，治疗中可能遇到的问题等，为制定治疗措施提供可靠的依据。
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3.2 采取多种药物综合治疗措施。在治疗上除了必要的吸氧，抗感染，纠正酸中毒等措施外，对缓解平滑肌痉挛、制止哮喘方面，需糖皮质激素，β2受体激动剂，氨茶碱三药联合应用，是哮喘综合治疗的根本。糖皮质激素具有较强的抗炎、抗毒、抗免疫作用，且能增加支气管平滑肌细胞对β2受体激动剂的敏感性。该类药物中，以甲基强的松龙为首选，其抗炎作用强，半衰期适中，与受体的亲和力高，对重症哮喘有肯定的疗效。β2受体激动剂采取吸入或静脉注射给药，吸入给药发挥作用快，副作用小，为常用之方法。氨茶碱虽然副作用较多，代谢存在的个体差异较大，治疗量范围较窄，但与上述二药合用时，可使二者的作用加强。我们按照上述用药方法，均未出现严重副作用。
3.3 尽早建立机械通气治疗，是抢救老年重症哮喘的重要手段。机械通气可以改善呼吸肌疲劳，降低呼吸功和氧耗，能迅速提高血氧饱和度和PaO2，降低PaCO2，改善呼吸困难症状。建立机械通气的时机，根据我们临床观察认为：凡是经吸氧，抗感染，药物综合治疗等措施后，仍有呼吸困难或神志不清，PaCO2进行性升高，伴酸中毒等征象者，既可进行机械通气治疗。以无创正压面罩机械通气治疗为主，可以减少肺部的损伤，但对于气道分泌物明显增多且有排痰障碍，严重二氧化碳潴留，自主呼吸及循环不稳的患者应采取气管插管机械通气治疗。经气管插管机械通气治疗者，需要选择合适的拔管时机，尽量减少并发症的发生。
, http://www.100md.com
3.4 缓解期联合疫苗接种，减少复发。预防老年支气管哮喘的复发，也是摆在临床医学工作者面前的一个重要课题。根据我们的临床工作经验，老年性支气管哮喘在缓解期给予流行性感冒病毒裂解疫苗和23价肺炎球菌多糖疫苗联合接种，可以有效缓解急性发作，延长发作间距，减少入院次数，缩短住院时间[4]。
总之，对于老年重症支气管哮喘患者，给予吸氧，抗感染，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱以及糖皮质激素，β2受体激动剂，氨茶碱等常规治疗的同时加用机械通气治疗，疗效肯定，安全方便，值得临床推广使用。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗、疗效判断标准及教育管理方案).中华结核和呼吸杂志，1997,20(4)：216-267.
[2]Lazarus SC. Inlammation, inflammatongmediators, andmediator antagonlsts in asthma. Jchin Pharmacol,1998，38(7):577.
[3]崔德建. 重症支气管哮喘发作的机械通气治疗. 中华结核和呼吸杂志，1994,17(6)：544.
[4]韩性运，韩丽丽. 联合疫苗接种对慢性阻塞性肺病患者防治的追踪观察. 中国实用医药，2011,6(5)：159-160., 百拇医药(韩丽丽 韩性运)