单用美蓝检测乳腺癌前哨淋巴结的临床研究(1)
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【摘要】目的探讨采用美蓝在乳晕下注射与肿瘤周围注射检测乳腺癌前哨淋巴结(SLN)的可行性及准确性。方法65例临床上腋窝淋巴结阴性的乳腺癌，术前33例患者于乳晕下注射美蓝，另32例患者于肿瘤周围注射美蓝，两组术中寻找蓝染的淋巴结或蓝染淋巴管指向的淋巴结，行手术解剖出SLN，所取SLN单独送病检，相应腋窝行淋巴结清扫并常规病检。结果33例乳晕下注射发现SLN者31例，每例SLN平均数目为(1.9±0.9)枚，检出率为93.9%，SLN病检结果预测淋巴结的准确率为96.8%，假阴性1例，假阴性率为6.2%，32例肿瘤周围注射法的患者中发现SLN者27例，每例SLN平均为(1.7±0.7)枚，检出率为84.4%，SLN病检结果预测淋巴结的准确率为92.6%，2例假阴性，假阴性率为11.1%。结论单用美蓝可以定位乳腺癌SLN能并准确反映区域淋巴结的转移情况，同时乳晕下注射法比肿瘤周围注射法确定SLN有更高的准确性。
【关键词】
乳腺癌；前哨淋巴结；注射部位
前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)活检是近十多年来乳腺癌外科领域的一项里程碑式的技术进展。前哨淋巴结是肿瘤所在部位淋巴引流的首站淋巴结，在肿瘤转移时常首先受累，而腋窝的SLN有无肿瘤转移理论上可以来预测腋窝淋巴结转移的状况。随着前哨淋巴结活检(SLNB)研究的不断深入，传统的腋窝淋巴结清扫(ALND)正接受SLNB的挑战。但对于不同注射部位寻找前哨淋巴结的方法目前尚存在争议，本研究采用美蓝作为单染料示踪剂在术中对乳晕区皮下注射和乳腺实质内注射两种方法去检测乳腺癌腋窝SLN。并根据SLNB和ALND的病理结果来评价不同的注射部位定位前哨淋巴结的准确性及SLNB预测腋窝淋巴结(ALN)转移的准确性。
1资料与方法
1.1一般资料收集本院普外科2009年8月至2010年8月收治的乳腺癌患者65例，本组均为女性，年龄32～70岁，需符合以下条件：①经组织病理学确诊为乳腺癌的病例：即术前乳腺肿瘤穿刺活检组织学诊断为乳腺癌(48例)，术前手术活检病理证实为乳腺癌(5例)，术中活检冰冻病理证实为乳腺癌(12例)。②行前哨淋巴活检后继续行腋窝淋巴结切除术。③T1或T2期乳腺癌，触诊未及明显肿大的腋窝淋巴结。所有患者均需除外下列禁忌证：①同侧乳腺多发肿瘤。②既往有腋窝手术或放疗史。③哺乳期或炎性乳腺癌。④临床已发现腋窝肿大淋巴结。⑤示踪剂过敏者。肿瘤位外上象限46例，外下象限9例，内上象限3例，内下象限2例，乳晕区5例。手术方式为乳腺癌改良根治术59例，行保乳手术6例。病理诊断为浸润性导管癌57例，浸润性小叶癌5例，导管内癌2例，黏液腺癌1例。
1.2药品及试剂1%的亚甲蓝(美蓝，methylthionium)由江苏济川制药有限公司生产。
1.3检查方法
1.3.1染料注射方法麻醉成功后，使用2 ml注射器，抽吸1%的亚甲蓝2 ml。将患者随机分为两组：A组为33例患者，全部采用乳晕皮下注射法，无论肿块在任何位置都将亚甲蓝分别在乳晕区上、下、内、外4点皮下，各注射亚甲蓝0.5 ml；B组为32例患者，全部采用乳腺实质内肿瘤周围注射法，即将亚甲蓝分别在肿块的3，6，9，12点注射到原发肿瘤的乳腺实质中，如果已行术前或术中活检，则将亚甲蓝注射于切检术后的残腔壁周围的组织内。两组患者的年龄、肿瘤大小、位置、病理类型等均匹配。
1.3.2SLN的定位注射亚甲蓝后，局部按摩5 min后，切开皮肤及皮下组织，向腋窝区潜行游离皮瓣，自乳晕区或肿瘤周围仔细寻找蓝染的淋巴管，沿淋巴管的走行解剖蓝染的淋巴结，将寻找到的第一站蓝染或蓝染淋巴管指向的淋巴结确认为前哨淋巴结并切除。此过程常规在15 min内完成，之后完成乳腺癌改良根治术。对于实施保留乳房手术者，注射亚甲蓝后约5 min，于腋窝另做切口，钝性分离低位腋窝组织，沿淋巴管走行解剖出蓝染的淋巴结，即确认为SLN，并切除。腋窝淋巴结均行水平I，Ⅱ级清扫。术后常规将SLN和非SLN的腋窝淋巴结分别送常规病理检查。
1.4统计学方法以清扫腋淋巴结的病理结果作为判断标准，计算美兰在两种不同注射部位进行SLN探查的检出率、假阴性率和准确率。统计学方法采用Fisher精确概率检验，用SPSS 17.0软件完成统计学处理，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1全组SLN检测情况 SLN检测技术的评价方法多采用美国Louisville大学标准：①检出率=SLN检出例数/实施SLN检测所有例数×100%。②灵敏度=SLN转移阳性例数/腋窝淋巴结转移阳性例数×100%。③准确率=(SLN转移真阳性+真阴性例数)/SLN活检总例数×100%。④假阴性率=SLN假阴性例数/腋窝淋巴结转移阳性例数×100%。全组共检测65例患者，成功检测出SLN者58例，检出率为89.2%，灵敏度为91.2%，准确率为94.8%，假阴性率为8.8%。
2.2乳晕下亚甲蓝注射法检测结果共检测33例患者，其中成功检测出SLN 31例，成功率为93.9%。31例检出SLN的病例中，每例检出1～4枚，共检测SLN 59个。本组病例中，检出1个SLN者11例，检出2个SLN者14例，检出3个SLN者4例，检出4个SLN者2例，平均每例患者检出SLN (1.9±0.9)个。
2.3肿瘤周围亚甲蓝注射法检测结果共检测27例患者 ......
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