颅内压监护在重型颅脑损伤诊治中的应用
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【摘要】目的探讨重型脑外伤术后持续颅内压(intracranialpressure，ICP)监护对临床诊治及提高疗效的意义。方法对40例重型颅脑损伤手术患者术后持续颅内压监测， 并与对照组作对比研究。结果监护组中，效果良好，并发症较少，死亡率17.5%；而对照组并发症较多，死亡率为33.3%。结论颅内压监护对减少重型颅脑损伤患者的并发症和死亡率，提高治愈率有重要价值。
【关键词】
颅内压监护；重型颅脑损伤
颅内压(ICP)反应了颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，颅内压增高是神经外科最常见的病理综合征。持续颅内压增高是引起脑灌注压(CCP)减低、脑血流量(CBF)减少的重要原因，造成脑缺血、缺氧，中枢神经系统功能障碍，导致患者预后不良，甚至发生急性脑肿胀死亡[1]。ICP监护已广泛应用于神经外科，尤其对于重型颅脑损伤，ICP监护具有重要意义，能及早发现病情变化，减少并发症，降低致残率和病死率，提高治愈率。近年来，我科对40例重型颅脑损伤术后持续颅内压监测，并与对照组作对比研究。现分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
82例急性原发性重型颅脑损伤患者，入院时GCS评分3～8分，均于外伤后24 h内入院。随机分为监护组和对照组，其中ICP监护组(40例)，男26例，女14例，年龄18～66岁，平均36.5岁；对照组(42例)，男29例，女13例，年龄17～67岁，平均37.4岁。两组病例的选择条件、手术方法基本相同，无明显差异性。
1.2方法
1.2.1手术
监护组和对照组两组病例均于入院后2 h内急诊手术治疗，行血肿、挫伤脑组织清除术，对于脑肿胀明显或急性脑膨出的病例，除清除血肿、挫伤脑组织外，同时切除额颞极内减压治疗，部分病例还切除颞肌外减压治疗。两组病例均根据血肿大小、脑挫伤及脑组织肿胀情况决定是否行去骨瓣减压治疗，骨瓣的大小则根据血肿大小及脑挫伤情况而定。
1.2.2治疗
监测组：颅内压监护组40病例，均采用美国强生公司生产的REF 82-6635型号光纤传感颅内压监护仪及传感器探头(脑室型、硬膜下型)。脑挫裂伤伴脑内血肿及广泛脑挫裂伤组，术中将脑室型传感器探头置于侧脑室前角(19例)，硬膜下血肿组术中将硬膜下型传感器探头置于骨窗边缘硬脑膜下(21例)。连续观察并记录颅内压变化。其中16例ICP<20 mm Hg，15例ICP20～40 mm Hg，7例ICP40～45 mm Hg，2例ICP>45 mm Hg。监护时间：2～10 d，平均6.7 d。
根据ICP监测值采取相应降颅压措施，包括甘露醇脱水降颅压、白蛋白、亚低温等。按照Mashall降颅压治疗方法，当ICP升高时，首先应保持呼吸道通畅、抬高床头30°、镇静、维持体温在38℃以下及输液量2000～2500 ml。当ICP>20 mm Hg超过15 min时，开始选择使用脱水剂治疗，ICP20～25 mm Hg时予半量脱水剂降低颅压，ICP>25 mm Hg时，加大脱水剂剂量，必要时可用两种或两种以上脱水剂交替应用。同时注意观察降颅压药物显效时间和降颅压效果的持续时间。若术后ICP>25 mm Hg时注意复查CT并作出相应处理，对于复发性颅内血肿、新发性颅内血肿的病例，若ICP<30 mm Hg时予保守治疗，加强脱水降颅压治疗，若ICP30 mm Hg时予加强脱水降颅压治疗后，ICP仍>30 mm Hg是应尽量手术治疗，若ICP>40 mm Hg时应紧急手术治疗。
对照组：按照常规应用甘露醇脱水降颅压治疗，必要时联用呋塞米等脱水剂，4～8 h一次，连用3～10 d。同时保持呼吸道通畅、保持头位30°、镇静等处理；必要时根据意识、瞳孔和CT表现调整、确定治疗方法；对于复发性血肿、新发性血肿，根据患者意识改变、血肿量大小及头颅CT扫描情况综合考虑决定是否行手术治疗。
两组病例均予止血、防治消化道出血、抗感染、营养脑神经、补液、营养支持、常规治疗，每1～2天检查电解质、肾功能一次，监测患者生命征、意识变化，每1～3天复查CT一次，并可酌情行腰椎穿刺术及脑脊液常规、生化检查。
1.3疗效评价标准
根据国际通用的格拉斯哥结果分级(GOS)对两组病例进行评估，评估时间为伤后6个月。其中1～3分为预后恶劣(重残、植物生存、死亡)，4～5分为预后良好(良好、中残)。
1.4统计学方法
率的比较采用χ.2检验方法，P<0.05表明差异有统计学意义。
2结果
2.1并发症的比较将监护组和对照组的电解质紊乱、肾功能损害及上消化道出血的发生率进行对比分析：两组比较差异均有统计学意义(电解质紊乱的发生率比较χ.2=6.68，P<0.01，肾功能损害的发生率比较χ.2=4.09，P<0.05，上消化道出血的发生率比较χ.2=5.47，P<0.05)(表1)。
2.2总体预后的比较对监护组和对照组的死亡率、预后良好率进行对比分析：两组比较差异有统计学意义(死亡率发生率比较χ.2=3.92，P<0.05，预后良好率发生率比较χ.2=3.92，P<0.05)(表2)。
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