踝关节骨折合并局部皮肤缺损82例临床分析
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【摘要】 目的 探讨踝关节骨折合并局部皮肤缺损的治疗。方法 回顾分析82例患者的临床资料。结果 本组78例伤口均愈合，术后踝关节功能优良，4例内固定手术时局部皮瓣转移加植皮术，术后关节功能可。结论 踝关节骨折合并局部皮肤缺损患者，由于踝关节周围软组织少，血液循环差，一旦皮肤出现挤压，挫裂等损伤，损伤区皮肤易发生坏死，故早期应减少彻底清创，过多的干扰创面，反而易发生皮肤坏死或骨质外露，合理有效的处置创面，能很大程度保护损伤区濒临失活的组织，为新生组织生长提供了保障，从而减少了患者经济负担。
【关键词】 踝关节骨折；局部皮肤缺损；临床分析
随着建筑业、交通事业的发展，踝关节骨折的复杂性也日益增多，开放性骨折，局部皮肤缺损，早期处置不当，会给 患者后期治疗带来更多的痛苦和经济负担，本院自2006年4月至2012年6月共收治踝关节骨折合并局部皮肤缺损82例，现将临床资料分析总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例82例，其中男58例，女24例；年龄18～70岁，就诊时间：伤后1～8 h。损伤原因有挤压伤、砸伤、交通伤；内踝皮肤缺损49例，外踝部皮肤缺损26例；合并其他部位损伤7例。本组病例踝部伤口不规则，无较大面积缺损，无明显骨质外露。
1.2 治疗方法 本组病例均手术治疗。手术时间14～16 d。创面Ⅰ期不彻底清创，不清除过多的失活组织，而是用0.1%络合碘液浸泡5 min后，用3%双氧水，大量的生理盐水冲洗、刷洗后，凡士林纱布包扎，每2日换药，换药时应用细胞生长因子喷剂，待皮肤缺损区肉芽生长红润后，选用克氏针、螺钉或钢板内固定，术前及术后抗生素预防感染，术后短腿石膏托固定4～6周，抬高患肢，早期主动活动临近关节，防止关节粘连。Ⅱ期手术时缺损创面不能及时愈合，肉芽修整，行中厚皮植皮术。
2 结果
本组12例，创面甲级愈合8例，乙级愈合13例，7例创面皮肤渗出物较多，经多次换药后3周愈合，随访2个月至3年。
3 讨论
对于合并局部皮肤缺损的踝关节骨折，首先要重视伤口局部的软组织血供，避免软组织进一步发生坏死，为Ⅱ期内固定创造条件。第二要保证手术切口及内植物安全，避免加重局部软组织负担，造成切口皮肤坏死及内植物外露。
3.1 重视清创 对伤口污染严重的创面，只要无骨外露或肌腱外露，不要彻底清创，可以刷洗，减少对软组织的清除。应尽可能保濒临失活的软组织，有时医源性的彻底清创，反而引起局部软组织坏死，发生骨质外露，随着伤口周围软组织挛缩，骨质外露面积也逐渐增大，造成Ⅱ期手术时创面需应用带蒂血管皮瓣转移十植皮术，手术扩大化。笔者对18例局部皮肤挫裂严重并缺损的病例进行严密观察，清创时坏死组织并未完全清除，数次换药发现缺损处软组织坏死并结痂，2周后出现了痂下愈合，3～4周后结痂逐渐脱落。
3.2 重视手法复位外固定 踝关节骨折的复位，不仅有利于软组织消肿、伤口愈合，还为Ⅱ期手术奠定坚实的基础。对损伤严重或污染不严重不能内固定的病例，可依赖组织缝合后的张力和管型石膏，维持骨折对位，肿胀消退后及时更换，以其保持最大限度的功能复位[1]。
3.3 手术时机 急诊处置好伤口后，经换药待伤口愈合、结痂或肉芽红润、炎性反应及踝关节肿胀消退后实施内固定手术，时间一般需14 ～16 d左右。
3.4 切口选择 踝关节骨折常合并下胫腓韧带分离、后踝骨折，尽量减少手术切口原则，避免3个或3个以上切口，因踝部皮肤面积有限，2个切口之间要保持7.5 cm以上的皮桥才能防止切口远皮瓣 缺的坏死[2] 。切口应避免损伤区，减少剥离，对待踝关节多处皮肤损伤患者，内固定方式能简单，不复杂，能减轻损伤，不扩大创面，这点很重要。
3.5 合理选择内植物 针对内踝部皮肤缺损患者，我们选用空心加压螺蚊钉或克氏针内固定，对于外踝部皮肤缺损者，可选用钢板或克氏针加张力带内固定，其基本原则是保证切口安全愈合，内固定物不外露。
3.6 术后处理 术后抬高患肢，如果内固定牢固，踝关节周围软组织循环较好，术后一般不用外固定。只有内固定物不能坚强固定或踝关节切口周围软组织循环差，辅助石膏为了增加稳定性。术后酌情选用改善循环及消肿药物。当环境温度过低时注意保暖，伤口局部可以用烤灯照射，总之，多措并举，改善伤口局部循环，促进骨折愈合，预防其他并发症发生 ......
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